Θυρεοειδεκτομή και λαρυγγοσκόπηση προεγχειρητικά– με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Υποτροπή οζώδους θυρεοειδοπάθειας
Ατομικό ιστορικό
Στο ιστορικό της αναφέρεται δεξιά λοβεκτομή αλλαχού για όζους θυρεοειδούς.
Υπερηχογράφημα
Σε πρόσφατο υπερηχογράφημα απεικονίστηκαν πολλαπλοί όζοι ποικίλου μεγέθους διάσπαρτοι στον αριστερό λοβό ενώ σημειώνεται η παρουσία ευμεγέθους πυραμοειδούς λοβού, στον οποίο επίσης απεικονίζονται όζοι.
Στην κοίτη του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς παρατηρείται κολόβωμα με οζώδη υπερπλασία διαμέτρου 13.7 χιλ.
Δεν απεικονίστηκαν παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες (υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων).
Θυρεοειδεκτομή και λαρυγγοσκόπηση προεγχειρητικά– με αφορμή ασθενή μας. Κάτω αριστερά σχηματικά τα ευρήματα (υποτροπή οζώδους θυρεοειδοπάθειας).
Ορμονικός – αιματολογικός έλεγχος
Ασθενής ευθυρεοειδική. Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα.
Προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση
Λόγω του ιστορικού δεξιάς λοβεκτομής ζητήθηκε να γίνει λαρυγγοσκόπηση πριν την επέμβαση που έδειξε πάρεση της δεξιάς φωνητικής χορδής. Σημειώνεται ότι η ασθενής παρουσιάζει ένα ήπιο μόνο βράγχος φωνής.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή (completion thyroidectomy), υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Λίαν δυσχερής και εργώδης κινητοποίηση και αποκόλληση από την τραχεία του αριστερού λοβού και του ευμεγέθους πυραμοειδούς λοβού. Αφαιρείται ακέραιος ο αριστερός λοβός με τον πυραμοειδή λοβό και στη συνέχεια ανευρίσκεται το μικρό κολόβωμα στη δεξιά πλευρά του τραχήλου που αφαιρείται επίσης.
Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση) του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η προσπάθεια διατήρησης της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού ήταν ιδιαίτερα σημαντική λαμβανομένης υπόψη της γνωστής πάρεσης του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (βλ. παραπάνω).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις δυσκολίες και τις ιδιαιτερότητες εντούτοις που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα (την επομένη της επέμβασης) σε άριστη γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Πολλαπλοί αδενωματώδεις όζοι.
Σχόλιο
Το θέμα της προεγχειρητικής λαρυγγοσκόπησης πριν την θυρεοειδεκτομή παραμένει αμφιλεγόμενο. Κάποιοι προτείνουν την λαρυγγοσκόπηση σαν εξέταση ρουτίνας στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου, πριν την θυρεοειδεκτομή. Άλλοι (οι περισσότεροι) εφαρμόζουν μία περισσότερο επιλεκτική τακτική.
Στην περίπτωση της ασθενούς μας είχε προηγηθεί δεξιά λοβεκτομή αλλαχού. Αυτό σημαίνει ότι θα μπορούσε να έχει γίνει τραυματισμός (συνηθέστατα από έλξη, χρήση διαθερμίας κλπ.) του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
Αυτό επαληθεύθηκε με την λαρυγγοσκόπηση. Το εύρημα δεν ήταν σε απόλυτη συμφωνία με την κλινική εικόνα της ασθενούς, καθότι η φωνητικής λειτουργία δεν παρουσίαζε κάποια ιδιαίτερη αλλοίωση.
Η πληροφορία αυτή εντούτοις είχε πολύ μεγάλη σημασία για την χειρουργική επέμβαση (συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή) στην οποία επρόκειτο να υποβληθεί η ασθενής. Και αυτό γιατί θα έπρεπε – με κάθε τρόπο – να διαφυλαχθεί η λειτουργία του αριστερού παλίνδρομου νεύρου.
Τυχόν κάκωση και του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου θα μπορούσε να έχει – στην συγκεκριμένη ασθενή – σοβαρές επιπτώσεις, όπως στένωση του ανώτερου αεραγωγού για την οποία θα μπορούσε να απαιτηθεί ακόμη και τραχειοστομία για την διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού (της αεροφόρου οδού) έτσι ώστε να είναι δυνατή η ζωτική λειτουργία της αναπνοής.
Η διατήρηση της ανατομικής αλλά και της λειτουργικής ακεραιότητας του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στάθηκε δυνατή στην ασθενή μας χάρη τόσο στην οπτική αναγνώρισή του όσο και στην αναγνώρισή του με τη βοήθεια της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης (νευροδιεγέρτη).
Ακόμη και αν η συστηματική εφαρμογή της προεγχειρητικής λαρυγγοσκόπησης σε όλους τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αφαίρεση θυρεοειδούς παραμένει αμφιλεγόμενη από πολλούς, υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις, όπου η προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση είναι επιβεβλημένη. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές:
- Προηγηθείσα επέμβαση στον τράχηλο (όπως μερική θυρεοειδεκτομή [λοβεκτομή] στην ασθενή μας). Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να υπάρχει κάκωση λαρυγγικού νεύρου ακόμη και αν η φωνητική λειτουργία δεν παρουσιάζει κάποια εμφανή διαταραχή (βλ. παραπάνω)
- Παρουσία βράγχους φωνής (βραχνάδας) πριν την επέμβαση. Η βραχνάδα μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως π.χ. πολύποδας φωνητικών χορδών. Αυτό θα πρέπει να είναι γνωστό πριν την επέμβαση τόσο για την σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς όσο και για την αξιολόγηση τυχόν αλλαγών στη φωνή μετά την αφαίρεση θυρεοειδούς.
- Ιστορικό ακτινοβολίας τραχήλου. Σπανιότερα, μπορεί να έχει επηρεαστεί από την ακτινοβολία και το λαρυγγικό νεύρο επηρεάζοντας έτσι την φωνητική λειτουργία. Βέβαια, στην περίπτωση της ακτινοβολίας του τραχήλου υπάρχουν πολλοί άλλοι μηχανισμοί που μπορεί να εξηγήσουν την αλλαγή της φωνής.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
