Θυρεοειδεκτομή και φωνή (φωνητική λειτουργία)
H διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας είναι μία από τις πλέον επίφοβες για τον ασθενή επιπλοκές μετά την θυρεοειδεκτομή.
Συνηθέστατα οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων (και συνήθως των κάτω λαρυγγικών, γνωστών και ως παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων) που ελέγχουν την κινητικότητα των φωνητικών χορδών.
Θυρεοειδεκτομή και φωνή
Η διαταραχή αυτή της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων προκαλείται συνηθέστατα από τους χειρουργικούς χειρισμούς που γίνονται στην εξέλιξη της θυρεοειδεκτομής.
Ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας είναι η έλξη που ασκείται στον θυρεοειδή στην φάση της αποκόλλησής του από την τραχεία. Αν και οι χειρισμοί αυτοί είναι εξαιρετικά λεπτοί και γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή, μπορεί να επηρεάσουν την λειτουργικότητα των εν λόγω νεύρων. Και αυτό γιατί όλα τα νεύρα, σε όλα τα σημεία του ανθρωπίνου σώματος, είναι εξαιρετικά ευαίσθητα και μπορεί εύκολα να παρουσιάσουν προσωρινή διαταραχή της λειτουργίας τους ακόμη και με έναν εξαιρετική ήπιο χειρισμό τους (π.χ. ελαφρά πίεση ή τάση κλπ.).
Άλλοι πιθανοί μηχανισμοί προσωρινής διαταραχής της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής είναι η θερμική ενέργεια από την χρήση των σύγχρονων συσκευών αιμόστασης με πηγές ενέργειας (π.χ. Ligasure) ή ακόμη και της διαθερμίας, η τοποθέτηση ραμμάτων στην διαδρομή των νεύρων για αιμόσταση κλπ.
Η προσωρινή αυτή διαταραχή της λειτουργικότητας των λαρυγγικών νεύρων περιγράφεται με τον όρο «πάρεση». Πάρεση των λαρυγγικών νεύρων μπορεί να παρατηρηθεί μετά από θυρεοειδεκτομή σε ποσοστά που ποικίλουν στη βιβλιογραφία από 3 έως 5 % (κατ’ άλλους έως και 8 %). Η πάρεση σταδιακά υποχωρεί από μόνη της μέσα σε χρονικό διάστημα που ποικίλλει (συνήθως λίγων εβδομάδων ή ακόμη και λίγων μηνών).
Η πιθανότητα εμφάνισης βλάβης των λαρυγγικών νεύρων αυξάνεται όταν η θυρεοειδεκτομή εξελίσσεται με δυσκολία. Ένας ιδιαίτερος παράγοντας κινδύνου είανι η δυσχερής αποκόλληση του θυρεοειδούς από την τραχεία, κάτι που παρατηρείται χαρακτηριστικά όταν συνυπάρχει θυρεοειδίτιδα (συχνά χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα Hashimoto). Μία άλλη περίπτωση είναι η διήθηση της τραχείας από καρκίνο θυρεοειδούς.
Στις περιπτώσεις αυτές οι χειρισμοί για την αποκόλληση του θυρεοειδούς από την τραχεία εξελίσσονται με μεγάλη τεχνική δυσχέρεια και αυτό εκθέτει τα λαρυγγικά νεύρα σε μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης, και πάλι κυρίως λόγω των ισχυρότερων δυνάμεων έλξης που ασκούνται στην επέμβαση. Ενδεικτικά αναφέρονται οι περιπτώσεις ασθενών με γιγάντια και συχνά καταδυόμενη βρογχοκήλη, όπου επίσης οι χειρισμοί είναι εργώδεις και εξελίσσονται με ιδιαίτερη δυσκολία.
Και εδώ υπεισέρχεται ο παράγων «εμπειρία» του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς, που καλείται να εκτελέσει με ασφάλεια μία τεχνικά δύσκολη επέμβαση.
Η πάρεση των λαρυγγικών νεύρων επηρεάζει τη φωνητική λειτουργία και εκδηλώνεται συνηθέστατα με αλλαγή της χροιάς της φωνής (που συχνά δεν γίνεται αντιληπτή από τους άλλους παρά μόνον από τον ίδιο τον ασθενή), με βράγχος φωνής και σπανιότερα με αφωνία. Σε αμφοτερόπλευρη πάρεση των λαρυγγικών νεύρων μπορεί να παρατηρηθεί και δυσκολία στην αναπνοή με εισπνευστικό συριγμό.
Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό, που κυμαίνεται στη βιβλιογραφία από 0.3 έως 0.5 %, η διαταραχή της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων μπορεί να είναι μόνιμη. Για να χαρακτηριστεί η βλάβη των λαρυγγικών νεύρων ως μόνιμη θα πρέπει να παρέλθει ένα χρονικό διάστημα ενός έτους, καθώς στη διάρκεια αυτή πολλές περιπτώσεις πάρεσης θα αποκατασταθούν αυτόματα.
Για την προστασία της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής, ο χειρουργός οφείλει να προστατεύσει την ακεραιότητα των λαρυγγικών νεύρων. Βασική προϋπόθεση είναι η διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων, δηλαδή το να μην γίνει διατομή τους στη διάρκεια της επέμβασης.
Υπάρχουν σήμερα συγκεκριμένες τεχνικές με τις οποίες το ενδεχόμενο αυτό μπορεί να αποφευχθεί. Η βασική τεχνική – που προτείνεται και ως “gold standard” από την ΑΤΑ (American Thyroid Association) – είναι η οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων στη διάρκεια της επέμβασης. Με την οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος της διατήρησης της ανατομικής τους ακεραιότητας.
Εντούτοις, όπως αναφέρθηκε λεπτομερώς παραπάνω, η διατήρηση της ανατομικής τους ακεραιότητας (απαραίτητος στόχος) δεν εγγυάται και την διατήρηση της λειτουργικής τους ακεραιότητας.
Την τελευταία δεκαετία έχει διαδοθεί η χρήση της λεγόμενης νευροπαρακολούθησης (neuromonitoring) για την προστασία της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Με την τεχνική αυτή και τον κατάλληλο εξοπλισμό μπορεί να διευκολυνθεί η αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων στη διάρκεια της επέμβασης.
Παρά ταύτα, για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω, και πάλι μπορεί να επηρεαστεί (με τους ίδιους μηχανισμούς) η λειτουργικότητα των λαρυγγικών νεύρων, έστω και αν αυτά έχουν αναγνωριστεί έστω και με τον νευροδιεγέρτη. Επιπλέον, υπάρχουν στη βιβλιογραφία αρκετές αναφορές ότι η συχνότητα βλάβης των λαρυγγικών νεύρων δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ των δύο τεχνικών (οπτική αναγνώριση v s. νευροπαρακολούθηση).
Είναι δε σε γνώση μας αρκετές περιπτώσεις όπου χρησιμοποιήθηκε νευροδιεγέρτης και παρά ταύτα προκλήθηκαν βλάβες στα λαρυγγικά νεύρα, ακόμη και μόνιμες ή/και αμφοτερόπλευρες.
Επιπλέον, η χρήση νευροδιεγέρτη μπορεί από μόνη της να δημιουργήσει προβλήματα, όπως για παράδειγμα μία ψευδή αίσθηση ασφάλειας στον χειρουργό ή απώλεια σήματος στην μία πλευρά (που σε αυτή την περίπτωση σύμφωνα με κάποιους η επέμβαση τερματίζεται στην μία πλευρά για να ακολουθήσει σε δεύτερο χρόνο νέα επέμβαση για την αφαίρεση του λοβού του θυρεοειδούς στην άλλη πλευρά).
Παρά ταύτα, η χρήση νευροδιεγέρτη μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένους ασθενείς, όπως όταν έχουν προηγηθεί επεμβάσεις στον τράχηλο, όταν υπάρχει ήδη πάρεση μιας φωνητικής χορδής από προηγηθείσα επέμβαση ή σε επαγγελματίες φωνής (π.χ. τραγουδιστές). Στην τελευταία αυτή περίπτωση μάλιστα υπάρχει διαθέσιμη σήμερα η τεχνική της συνεχούς νευροπαρακολούθησης που θεωρητικά ελέγχει τη «φωνητική λειτουργία» σε πραγματικό χρόνο και συνεχώς στη διάρκεια της επέμβασης. Παρά ταύτα, προϋποθέτει περισσότερο εκτεταμένους χειρουργικούς χειρισμούς για τη σωστή τοποθέτηση ενός ειδικού ηλεκτροδίου στο πνευμονογαστρικό νεύρο, ενώ δεν λείπουν και εδώ οι τεχνικές αστοχίες της μεθόδου.
Τονίζεται ότι η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις του θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών είναι η σημαντικότερη παράμετρος για την προστασία της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής – παραθυρεοειδεκτομής. Καμία τεχνική δεν μπορεί να υποκαταστήσει την αξία της εμπειρίας του χειρουργού, η οποία του δίνει τη δυνατότητα αναγνώρισης των λαρυγγικών νεύρων. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να είναι χρήσιμη και η επικουρική χρήση της τεχνικής της νευροπαρακολούθησης.
Αν παρατηρηθεί μετεγχειρητικά διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας, υπάρχουν σήμερα διαθέσιμα τα μέσα για να επιταχυνθεί η αποκατάστασή της. Βασικό βοήθημα για την ταχύτερη αποκατάσταση της φωνητικής λειτουργίας είναι οι ασκήσεις φωνοθεραπείας από ειδικούς λογοθεραπευτές. Σπανιότερα μπορεί να χρειαστούν και κάποιες άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις (π.χ. έγχυση υαλουρονικού στη φωνητική χορδή) που γίνονται στο ιατρείο εξειδικευμένων ωτορινολαρυγγολόγων.
Συμπερασματικά, διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας μπορεί να εμφανιστεί προσωρινά σε ένα ποσοστό 3 – 5 % μετά από θυρεοειδεκτομή. Η διαταραχή αυτή αποκαθίσταται αυτόματα και σταδιακά μέσα σε ένα χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να προβλεφθεί και συνήθως κυμαίνεται από λίγες εβδομάδες μέχρι λίγους μήνες. Μόνιμη διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας είναι εξαιρετικά σπάνια (0.3 έως 0.5 %) και χαρακτηρίζεται ως τέτοια μετά την πάροδο έτους από την επέμβαση.
H εμπειρία του χειρουργού είναι σημαντική παράμετρος που συνδυάζεται με την πιθανότητα βλάβης των λαρυγγικών νεύρων και διαταραχής της φωνής (φωνητικής λειτουργίας). Όσο πιο εξειδικευμένος και έμπειρος είναι ο χειρουργός στις επεμβάσεις θυρεοειδούς, τόσο ο κίνδυνος βλάβης της φωνητικής λειτουργίας μειώνεται, τείνοντας προς το μηδέν, χωρίς εντούτοις ποτέ να μηδενίζεται.
Για το λόγο αυτό οι επεμβάσεις θυρεοειδούς είναι προτιμότερο να γίνονται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
