Πίνακας Περιεχομένων

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς σε υψηλή οπισθοφαρυγγική προσπονδυλική θέση και δύσκολο προεγχειρητικό εντοπισμό

Η ασθενής ετών 50 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η διάγνωση τέθηκε με βάση τις αυξημένες τιμές παραθορμόνης (έως 450 pg/ml) και ασβεστίου (ολικού [έως 11.4 mg/dl] και ιονισμένου [έως 6 mg/dl]). Δεν παρατηρείται νεφρολιθίαση.

Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε αρχικά υπερηχογράφημα (σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων) και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi. Και οι δύο εξετάσεις ήταν αρνητικές για παθολογικά ευρήματα από τους παραθυροειδείς (αρνητικός ο έλεγχος και για έκτοπη εντόπιση).

Για το λόγο αυτό η ασθενής παραπέμφθηκε για συμπληρωματικό έλεγχο με τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT). H εξέταση δεν καταλήγει σε συγκεκριμένη διάγνωση όσον αφορά τον εντοπισμό. Περιγράφονται κάποια ασαφή ευρήματα (υπερτροφικό αγγείο, επί τα εκτός του θυρεοειδούς χόνδρου και πάνω από το επίπεδο της δεξιάς άνω θυρεοειδικής αρτηρίας, που καταλήγει) σε πεπλατυσμένες ‘δομές’ στην οπίσθια επιφάνεια των απιοειδών βόθρων έμπροσθεν των Α2-Α4 σπονδύλων. Παρατηρείται αυξημένη πυκνότητα του σκιαγραφικού μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού σε σχέση με το θυρεοειδικό παρέγχυμα, ενώ στη φλεβική φάση η πυκνότητα είναι υψηλότερη προ του σκιαγραφικού, ελαφρά χαμηλότερη του θυρεοειδικού ιστού.

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω και παρά την λεπτομερή αυτή περιγραφή των ως άνω μη ειδικών ευρημάτων, η εξέταση δεν καταλήγει σε σαφή διάγνωση παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.

Η προσεκτική εντούτοις μελέτη του CD της εξέτασης, από κοινού με έμπειρο ακτινολόγο, έδειξε -με πολύ μεγάλη πιθανότητα- έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς στον οπισθοφαρυγγικό προσπονδυλικό χώρο που βρίσκεται σε απόσταση περίπου 2.5 – 3 cm πάνω από το ύψος του άνω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς, περίπου στη μέση γραμμή και ελαφρά προς τα δεξιά αυτής, ακριβώς έμπροσθεν του σώματος των Α2-Α3 σπονδύλων. Η μεγίστη διάμετρος μετράται στα 9.9 mm.

Σημειώνεται η απουσία αξιόλογων ευρημάτων από τον απεικονιστικό έλεγχο του θυρεοειδούς.

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτείνεται κατά τι προς τα άνω δεξιά υπό γενική αναισθησία.

Περίπου 3 cm ψηλότερα από τον άνω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς, ελαφρά δεξιά της μέσης γραμμής, πίσω από τον φάρυγγα και ακριβώς έμπροσθεν της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, σε επαφή με το σπονδυλικό σώμα (Α2/Α3) ανευρίσκεται ευμέγεθες μόρφωμα με τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς. Οι διαστάσεις του είναι σαφώς μεγαλύτερες από αυτές που έχουν μετρηθεί στην 4D-CT (μεγίστη διάμετρος 25 mm).

Με ιδιαίτερη προσοχή αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης στην οποία επιβεβαιώνεται η σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την αφαίρεση του αδενώματος σε σχέση με τα προ της αφαίρεσης επίπεδα (από 449 pg/ml πριν σε 51 pg/ml μετά).

Με βάση τα ευρήματα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH=8 pg/ml Ca=9.4 mg/dl

Σχόλιο

Το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς δεν είναι πάντα εύκολο να εντοπιστεί προεγχειρητικά. Οι βασικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα) μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικές, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας. Αλλά και η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία χρειάζεται εμπειρία για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της.

Στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε, η αρχική ανάγνωση της τετραδιάστατης αξονικής τομογραφίας δεν ήταν ιδιαίτερα χρήσιμη. Ο προσεκτικός εντούτοις έλεγχος των ευρημάτων της 4D-CT -σε συνεργασία με έμπειρο ακτινολόγο- πέτυχε τον ακριβή (όπως αποδείχθηκε και στο χειρουργείο) εντοπισμό του αδενώματος (αν και οι διαστάσεις του υποεκτιμήθηκαν).

Πέραν της εμπειρίας που απαιτείται για την αξιολόγηση των ευρημάτων του απεικονιστικού ελέγχου, ιδιαίτερη σημασία για την επιτυχή αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού έχει και η εμπειρία του χειρουργού, που θα πρέπει να είναι κατά προτίμηση εξειδικευμένος χειρουργός παραθυρεοειδών. Η εμπειρία αυτή είναι απαραίτητη ώστε ένα έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς να μπορέσει να ανευρεθεί και να αφαιρεθεί lege artis.

Στην ασθενή μας το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς είχε μία αρκετά ασυνήθη εντόπιση, στην μέση περίπου γραμμή σε επαφή με τους σπονδύλους της ανώτερης αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Α2/Α3), πίσω από τον φάρυγγα.

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

ΕΙΚΟΝΑ 1

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς-σχηματική αναπαράσταση της οπισθοφαρυγγικής προσπονδυλικής του θέσης

ΕΙΚΟΝΑ 2

Ευρήματα στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία. Αν και δεν περιγράφεται στην γνωμάτευση της εξέτασης, το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς αναγνωρίσθηκε με προσεκτικό έλεγχο του CD της εξέτασης (κίτρινο βέλος, σε εγκάρσια και μετωπιαία διατομή)

ΕΙΚΟΝΑ 3

Διεγχειρητικά ευρήματα. Πάνω αριστερά: το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (μαύρο βέλος) έχει εντοπιστεί, έχει γίνει πλήρης κινητοποίησή του και είναι έτοιμο προς εκτομή. Πάνω, μέση εικόνα: ο χώρος στον τράχηλο αφού έχει ήδη αφαιρεθεί το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (C.A. καρωτίδα αρτηρία, το μπλε βέλος δείχνει τη θέση του αδενώματος στον προσπονδυλικό χώρο – λευκάζουν οι σπόνδυλοι της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, THY ο δεξιός λοβός του θυρεοειδούς). Πάνω δεξιά το αδένωμα μετά την εκτομή του (μεγίστη διάμετρος 25 mm, αρκετά μεγαλύτερη από αυτή που μετρήθηκε στην 4D-CT)