Τι είναι ο νευροδιεγέρτης (διεγχειρητική παρακολούθηση);
Εισαγωγή
Ο νευροδιεγέρτης (διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) προτείνεται τα τελευταία χρόνια σαν ένας τρόπος για να επιτευχθεί μείωση της πιθανότητας πρόκλησης βλάβης των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. Τα νεύρα αυτά ελέγχουν την κινητικότητα των φωνητικών χορδών, δηλαδή πρακτικά τη λειτουργία της παραγωγής της φωνής [φώνησης]). H διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση προβάλλεται σχεδόν σταθερά σε διαφημιστικές επαγγελματικές καταχωρήσεις για τις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Η προβολή αυτή τονίζει την αξία της σαν ένα ιδιαίτερα σημαντικό και τεχνολογικά εντυπωσιακό βοήθημα στις επεμβάσεις θυρεοειδεκτομής. Σαν ένα βοήθημα που διασφαλίζει την διατήρηση της ακεραιότητας των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. Υπάρχουν και πολλές δημοσιεύσεις που υπογραμμίζουν την αξία της
Νευροδιεγέρτης (διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) – Είναι πράγματι έτσι;
Νευροδιεγέρτης – Δημοσιεύσεις που αμφισβητούν τον πρωταγωνιστικό ρόλο του
Υπάρχει πληθώρα πολύ πρόσφατων μελετών σε αξιόλογα διεθνή περιοδικά που αμφισβητούν τον πρωταγωνιστικό ρόλο της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης. Οι δημοσιεύσεις αυτές προέρχονται από αξιόλογα διεθνώς γνωστά κέντρα με ιδιαίτερη εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς. Οι μελέτες αυτές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση δεν πλεονεκτεί όσον αφορά την πιθανότητα βλάβης των νεύρων σε σχέση με την οπτική αναγνώριση των νεύρων. Η οπτική αναγνώριση προτείνεται σαν τακτική ‘ρουτίνας’ (σε όλες τις περιπτώσεις) και από τις επίσημες οδηγίες της ΑΤΑ (American Thyroid Association).
Νευροδιεγέρτης – Πόσο αξιόπιστα είναι τα συμπεράσματα των μελετών που υποστηρίζουν τον ρόλο του στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών;
Πέραν του ιατρικού και ιατρο-βιομηχανικού markεting, σε επιστημονικό/ακαδημαϊκό επίπεδο, υπάρχει ένα σημαντικό κενό στις μελέτες που αναφέρονται στην αξία της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης. Το σημαντικό κενό αυτό αφορά την συχνά προβληματική (από άποψη επιστημονικής μεθοδολογίας) ποιότητα των μελετών αυτών. Το γεγονός αυτό εξηγεί και τα εν πολλοίς αντικρουόμενα αποτελέσματα των μελετών αυτών όσον αφορά τη σύγκριση της νευροπαρακολούθησης σε σχέση με την οπτική αναγνώριση και προστασία των νεύρων. Και όταν αναφερόμαστε σε μελέτες εν προκειμένω δεν αναφερόμαστε σε παρουσιάσεις της εμπειρίας ενός κέντρου με μικρότερο ή μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, αλλά σε συστηματικές αναλύσεις/μετααναλύσεις.
Οι συστηματικές αυτές αναλύσεις – μετααναλύσεις προσφέρουν τα πιο σοβαρά και αξιόπιστα επιστημονικά δεδομένα. Με βάση τα δεδομένα αυτά διαμορφώνεται η κλινική πράξη. Οι προτάσεις της ιατρικής βιομηχανίας δεν θα πρέπει να υιοθετούνται άκριτα, αλλά να υποβάλλονται σε λεπτομερή επιστημονικό έλεγχο και ανάλυση.
Νευροδιεγέρτης – Μία σημαντική πρόσφατη μεταανάλυση για την διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση στη χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών
Πολύ πρόσφατα [2019], δημοσιεύθηκε ένα ιδιαίτερα σημαντικό άρθρο στο σεβαστό περιοδικό JAMA Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Στη μελέτη αυτή περιλήφθηκαν όλες οι σχετικές με την νευροπαρακολούθηση συστηματικές αναλύσεις/μετααναλύσεις από τον Ιανουάριο 1968 μέχρι και τις 30 Ιουνίου 2018 (συνολικά 13 στον αριθμό). Στο άρθρο αυτό εξετάσθηκαν:
- η μεθοδολογία της κάθε συστηματικής ανάλυσης/μεταανάλυσης
- η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων
- η διατύπωση των συμπερασμάτων
- η ετερογένεια των μελετών
- οι προκαταλήψεις των ερευνητών (publication bias)
- η ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΑΠΟ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ Ή ΑΛΛΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ (!!!, ιδιαίτερα σημαντική παράμετρος, για ευνόητους λόγους)
- τα πιθανά αντικρουόμενα συμφέροντα (conflict of interest) και άλλες παράμετροι.
Η ποιότητα της επιστημονικής μεθοδολογίας όλων αυτών των συστηματικών αναλύσεων – μετααναλύσεων μετρήθηκε από δύο ανεξάρτητους ερευνητές. Το συμπέρασμα της ιδιαίτερα ενδιαφέρουσας αυτής μελέτης ήταν ότι:
- τα αποτελέσματα των 13 αυτών συστηματικών αναλύσεων –μετααναλύσεων είναι αντικρουόμενα
- οι 13 αυτές μελέτες πάσχουν από πολύ σημαντικά κενά όσον αφορά την μεθοδολογία και τον επιστημονικό σχεδιασμό.
Τονίζεται ιδιαίτερα στο τέλος της μελέτης αυτής ότι οι συστηματικές αναλύσεις – μετααναλύσεις θα πρέπει να βασίζονται σε μεθοδολογικά standards και να είναι προσεκτικά σχεδιασμένες. Μόνο έτσι θα μπορούσαν να ανταποκριθούν στον ρόλο τους και να προσφέρουν χρήσιμες πληροφορίες. Οι πληροφορίες αυτές θα μπορούσαν να εφαρμοστούν στην κλινική πράξη και ενδεχομένως να αλλάξουν τις πρακτικές στην άσκηση της χειρουργικής.
Νευροδιεγέρτης – Συμπέρασμα
Το συμπέρασμα είναι ότι η ενθουσιώδης υποστήριξη της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης σε όλες τις επεμβάσεις θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών δεν φαίνεται να βασίζεται σε ιδιαίτερα αξιόπιστα επιστημονικά δεδομένα. Το θέμα παραμένει έντονα αμφιλεγόμενο. Όπως σε όλους τους τομείς της ιατρικής, δεν θα πρέπει να παραβλέπεται και ο ρόλος της διαφήμισης ενός προϊόντος της ιατρικής βιομηχανίας αλλά και του γιατρού που το χρησιμοποιεί.
Υπάρχουν εντούτοις κάποιες περιπτώσεις όπου ο νευροδιεγέρτης μπορεί να είναι χρήσιμος ή ακόμη και απαραίτητος. Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε δύσκολες επανεπεμβάσεις ή οι επαγγελματίες φωνής (τραγουδιστές, σοπράνο, βαρύτονοι κλπ).
