Πίνακας Περιεχομένων
Υπερθυρεοειδισμός, θυρεοτοξική κρίση (‘καταιγίδα’) και χειρουργικές επεμβάσεις
Εισαγωγή
Ο υπερθυρεοειδισμός είναι μία συχνή πάθηση του θυρεοειδούς. Σε παλιότερες εποχές, όπου η πρόσβαση σε μονάδες υγείας ήταν δύσκολη για διάφορους λόγους, συχνά οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό παρέμειναν αδιάγνωστοι για μεγάλο χρονικό διάστημα και αρρύθμιστοι. Σήμερα, τουλάχιστον στις περισσότερες δυτικές χώρες, το πρόβλημα αυτό έχει μειωθεί σημαντικά, παραμένει εντούτοις η πιθανότητα κάποιος ασθενής με υπερθυρεοειδισμό να είναι αδιάγνωστος και να μην υποβάλλεται στη σωστή θεραπευτική αγωγή. Η κατάσταση αυτή εγκυμονεί δυνητικά σοβαρούς (και ενίοτε απειλητικούς για τη ζωή) κινδύνους εμφάνισης επιπλοκών, κυρίως επειδή στις περιπτώσεις αυτής μπορεί να εμφανιστεί η λεγόμενη θυρεοτοξική κρίση (‘καταιγίδα’). Πώς σχετίζεται η θυρεοτοξική κρίση με τις χειρουργικές επεμβάσεις γενικά?.
Υπερθυρεοειδισμός, Θυρεοτοξική κρίση (καταιγίδα) ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Η θυρεοτοξική κρίση μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με αρρύθμιστο υπερθυρεοειδισμό μετά από έκθεσή τους σε οποιοδήποτε παράγοντα προκαλεί κάθε μορφής έντονου stress στον οργανισμό. Ένας τέτοιος παράγοντας είναι και η χειρουργική επέμβαση. Μάλιστα, η υποκείμενη πάθηση για την οποία ο ασθενής υποβάλλεται στη χειρουργική επέμβαση μπορεί και η ίδια, αυτή καθ’ αυτή – και πολύ περισσότερο σε συνέργεια με το stress της χειρουργικής επέμβασης – να ευθύνεται για την εμφάνιση της θυρεοτοξικής κρίσης.
Αναφέρονται στη συνέχεια κάποια παραδείγματα εν προκειμένω:
- Ο ασθενής με ενεργό βαριά λοίμωξη ή σήψη (π.χ. περιτονίτιδα) που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση.
- Ο ασθενής που υποβάλλεται σε επείγουσα λαπαροτομία μετά από βαρύ τροχαίο ατύχημα
- Ο πολυχρηματίας ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση για αποκατάσταση εκτεταμένων κακώσεων του μυοσκελετικού.
Υπερθυρεοειδισμός, Θυρεοτοξική κρίση – ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΧΘΕΙ
Πριν την χειρουργική επέμβαση
Καταρχάς, αν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος του ιστορικού.
Αν υπάρχει ιστορικό υπερθυρεοειδισμού, αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.
Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη αν ο υπερθυρεοειδισμός είναι ελεγχόμενος, αν δηλαδή ρυθμίζεται με κάποια αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής.
Ελέγχεται επίσης το εάν ο ασθενής είναι συνεπής στην αγωγή που του έχει συστηθεί για τον υπερθυρεοειδισμό.
Ακολουθεί έλεγχος στα πλαίσια της συνήθους κλινικής εξέτασης. Τυχόν κλινικές εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού (έχουν παρουσιασθεί σε άλλη ανάρτηση στην ιστοσελίδα μας λεπτομερώς) θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Ενδεικτικά αναφέρεται η ταχυκαρδία, οι ταχυαρρυθμίες (συνήθως λόγω κολπικής μαρμαρυγής), η νευρικότητα, ο λεπτός μυϊκός τρόμος κλπ.
Εφόσον πρόκειται για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση και εφόσον υπάρχει – για οποιοδήποτε λόγο – υποψία υπερθυρεοειδισμού θα πρέπει να γίνεται έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας (δηλαδή μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα του ασθενούς). Αν διαπιστωθεί υπερθυρεοειδισμός θα πρέπει να γίνει σωστή ρύθμιση αυτού πριν την χειρουργική επέμβαση.
Στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης
Η θυρεοτοξική κρίση εκδηλώνεται με χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις (επίσης έχουν περιγραφεί σε άλλη ανάρτηση στην ιστοσελίδα μας, λεπτομερώς). Αν στη διάρκεια της επέμβασης παρατηρηθούν οι εκδηλώσεις αυτές, τόσο ο αναισθησιολόγος όσο και ο χειρουργός θα πρέπει στη διαφορική τους διάγνωση να συμπεριλάβουν και την θυρεοτοξική κρίση, έτσι ώστε να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα του ασθενούς αποτελεσματικά και με ασφάλεια.
Μετεγχειρητικά
Ο ασθενής με αρρύθμιστο υπερθυρεοειδισμό μπορεί να εκδηλώσει την θυρεοτοξική κρίση και μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης. Για το λόγο αυτό, έχει μεγάλη σημασία όχι μόνο η σωστή φροντίδα του στην προεγχειρητική φάση και στη φάση της χειρουργικής επέμβασης, αλλά και μετεγχειρητικά. Και πάλι ο ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται για πιθανή εμφάνιση των ενδεχόμενων κλινικών εκδηλώσεων της θυρεοτοξικής κρίσης. Η πιθανότητα να πρόκειται για θυρεοτοξική κρίση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση, όταν υπάρχουν οι αντίστοιχες κλινικές εκδηλώσεις. Απαραίτητη για τη σωστή διάγνωση και την έγκαιρη αναγνώριση του προβλήματος είναι η κλινική κρίση (clinical judgment) και η υποψία από την πλευρά του γιατρού.
Υπερθυρεοειδισμός, θυρεοτοξική κρίση και επεμβάσεις – ΣΧΟΛΙΟ
Το πρόβλημα της θυρεοτοξικής κρίσης είναι μικρό μεν από άποψη συχνότητας, αλλά υπαρκτό και σοβαρό από άποψη βαρύτητας. Επισημαίνονται στη συνέχεια κάποια κλινικά σενάρια που έχουν εν προκειμένω ιδιαίτερη σημασία:
Σενάριο 1
Επείγουσα χειρουργική επέμβαση χωρίς δυνατότητα ικανοποιητικής εξέτασης του ασθενούς
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ασθενείς που διακομίζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών σε βαριά γενική κατάσταση, χωρίς επίπεδο συνείδησης, συχνά χωρίς συνοδούς (που θα μπορούσαν να δώσουν κάποιες πληροφορίες για τον ασθενή) και οι οποίοι χρήζουν επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Ένα τέτοιο σενάριο είναι ο τραυματίας σε τροχαίο ατύχημα, με απώλεια συνείδησης, που χρήζει επείγουσας λαπαροτομίας λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας (π.χ. ρήξη σπληνός).
Είναι προφανές ότι στον ασθενή αυτό δεν μπορεί να ακολουθηθεί η διαδικασία που έχει αναφερθεί παραπάνω και έτσι μπορεί εύκολα να διαφύγει τυχόν αρρύθμιστος υπερθυρεοειδισμός. Στον ασθενή αυτό τόσο το stress του βαρέως τραυματισμού όσο και το stress της χειρουργικής επέμβασης, σε συνέργεια μεταξύ τους, μπορεί να πυροδοτήσουν την εμφάνιση θυρεοτοξικής κρίσης, αν υπάρχει αρρύθμιστος υπερθυρεοειδισμός.
Σενάριο 2
Αδιάγνωστος υπερθυρεοειδισμός
Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να είναι αδιάγνωστος για οποιοδήποτε λόγο, όπως αδιαφορία και αμέλεια του ασθενούς, που αδιαφορεί για κάποιες κλινικές εκδηλώσεις και συμπτώματα που μπορεί να έχει. Άλλες φορές μπορεί τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού μπορεί να είναι ήπια και να μην έχει αποδοθεί η δέουσα προσοχή από τον ασθενή σε αυτά.
Καθώς ο έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας δεν έχει καθιερωθεί σαν υποχρεωτικό μέρος του προεγχειρητικού ελέγχου, είναι εύκολο στις περιπτώσεις αυτές ο ασθενής να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ενώ είναι αρρύθμιστος όσον αφορά την θυρεοειδική λειτουργία.
Σενάριο 3
Διαγνωσμένος αλλά αρρύθμιστος υπερθυρεοειδισμός
Ο ασθενής μπορεί να πάσχει από γνωστό υπερθυρεοειδισμό και να το αναφέρει, όπως επίσης και να αναφέρει ότι είναι υπό αγωγή. Μπορεί εντούτοις να είναι ασυνεπής όσον αφορά το δοσολογικό σχήμα των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων ή μπορεί να έχει αμελήσει τον περιοδικό έλεγχο που συνιστάται από τους ενδοκρινολόγους για τη σωστή ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής.
Σε αυτή την περίπτωση καλό θα είναι να γίνεται πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας με μέτρηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Σε περίπτωση χρόνιου προβλήματος και εφόσον η θυρεοειδική λειτουργία είναι βαριά απορρυθμισμένη, το χειρουργείο μπορεί να αναβληθεί ώστε να γίνει πρώτα η σωστή ρύθμιση του υπερθυρεοειδισμού.
Σενάριο 4
Επεμβάσεις θυρεοειδούς (θυρεοειδεκτομή)
Η θυρεοτοξική κρίση μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε χειρουργική επέμβαση (π.χ. επεμβάσεις γενικής χειρουργικής, ορθοπεδικές, νευροχειρουργικές, γυναικολογικές κλπ.). Εντούτοις η πιθανότητα εμφάνισής της είναι ακόμη μεγαλύτερη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή για τον υπερθυρεοειδισμό. Προφανώς αυτό οφείλεται στην αυξημένη είσοδο θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία λόγω των χειρουργικών χειρισμών που γίνονται άμεσα επί του θυρεοειδούς στη διάρκεια της επέμβασης. Για το λόγο αυτό χρειάζεται ειδική προετοιμασία πριν την θυρεοειδεκτομή.
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
