Θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με ιστορικό οισοφαγογαστρεκτομής με οισοφαγογαστρική αναστόμωση στον τράχηλο για καρκίνο καρδιοοισοφαγικής συμβολής – ιδιαιτερότητες και προκλήσεις
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Ο ασθενής, ετών 70, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση όζου θυρεοειδούς.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στην μεσότητα προς τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού όζος μεγίστης διαμέτρου 12.7 χιλ. ύποπτης ηχομορφολογίας (EU TIRADS 5) που ταυτοποιήθηκε ως Bethesda III στην FNA. Στον δεξιό λοβό όζος διαμέτρου 10.6 χιλ. και ολιγάριθμοι χιλιοστομετρικοί όζοι, όλοι με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (EU TIRADS 3) (βλ. δεξιό ένθετο στην εικόνα).
O ασθενής προσκομίζει χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου από δύο εξειδικευμένα εργαστήρια υπερήχων. Και οι δύο είναι αρνητικές για ύποπτους ή παθολογικούς λεμφαδένες στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, ενώ στη μία περιγράφεται ένας μικρός υποηχογενής λεμφαδενίσκος διαμέτρου μόλις 3.7 χιλ. στο κεντρικό διαμέρισμα αριστερά χωρίς αγγείωση πολύ μικρός για να χαρακτηριστεί.
Ο ασθενής – με επιθυμία του – υποβλήθηκε σε νέα χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε άλλο εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων (Ευγενίδειο), όπου επίσης δεν παρατηρήθηκαν ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου. Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Ο ασθενής έχει υποβληθεί σε οισοφαγογαστρεκτομή για Ca καρδιοοισοφαγικής συμβολής, με την οισοφαγογαστρική αναστόμωση για την αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού στο ύψος του τραχήλου (βλ. ένθετο πάνω αριστερά στην εικόνα, όπου φαίνεται η τομή από την προηγηθείσα επέμβαση για την τραχηλική οισοφαγογαστρική αναστόμωση με την διακεκομμένη γραμμή, η συνεχής γραμμή δείχνει την τομή που πρόκειται να γίνει για την θυρεοειδεκτομή).
Θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με ιστορικό οισοφαγογαστρεκτομής με οισοφαγογαστρική αναστόμωση στον τράχηλο για καρκίνο καρδιοοισοφαγικής συμβολής – ιδιαιτερότητες και προκλήσεις
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.
Στον δεξιό λοβό παρατηρείται προσεκβολή θυρεοειδικού παρεγχύματος βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, στο σημείο εισόδου του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στον λάρυγγα. Η αποκόλληση από την τραχεία εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία, ιδιαίτερα στο σημείο αυτό, διατηρώντας εντούτοις την ανατομική ακεραιότητα του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου που αναγνωρίσθηκε οπτικά και με την βοήθεια νευροδιεγέρτη.
Ακολούθησε κινητοποίηση και εκτομή του αριστερού λοβού η οποία επίσης εξελίχθηκε με επιπρόσθετη δυσκολία λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων στην αριστερά πλευρά του τραχήλου (αναμενόμενων λόγω της προηγηθείσης επέμβασης, βλ. παραπάνω). Σημειώνεται η χαμηλή θέση των δύο λοβών στον τράχηλο.
Η θυρεοειδεκτομή εξελίχθηκε ομαλά με τις τεχνικές εντούτοις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Σχόλιο
Η περίπτωση του ασθενούς που περιγράφηκε έχει ενδιαφέρον για τους εξής λόγους:
Παρουσία ουλής
Κάθε επέμβαση «αφήνει» ουλές στο χειρουργικό πεδίο. Η δημιουργία ουλών είναι μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης των χειρουργικών τραυμάτων. Στην περίπτωση του ασθενούς μας υπήρχαν πράγματι (όπως αναμένονταν) ουλές που καθήλωναν τον αριστερό λοβό με τους πέριξ ιστούς.
Η παρουσία ουλών καθιστά δυσχερέστερη τεχνικά την επέμβαση και την αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων (αφορά ιδιαίτερα το λαρυγγικό νεύρο, βλ. παρακάτω).
Προστασία οισοφάγου
Μετά από μία τέτοιου είδους επέμβαση αλλάζει η φυσιολογική ανατομία του ασθενούς. Για το λόγο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για την αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων (εν προκειμένω του οισοφάγου στην τραχηλική του μοίρα, όπου έχει γίνει αναστόμωση με το κινητοποιημένο κολόβωμα του στομάχου). Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αποφευχθεί τυχόν κάκωση του οισοφάγου ή του γαστρικού κολοβώματος.
Προστασία παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου
Η παρουσία ουλών και η αλλαγή της φυσιολογικής ανατομίας μετά το συγκεκριμένο είδος επέμβασης που είχε προηγηθεί στον ασθενή μας καθιστούν εξαιρετικά σημαντική την αναγνώριση και την προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Αυτό επιτεύχθηκε στον ασθενή μας και με την χρήση διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης (ταυτόχρονα με την αναγνώριση και την προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου).
Τα παραπάνω υπογραμμίζουν την σημασία της προσεκτικής χειρουργικής τεχνικής, με λεπτούς χειρισμούς και με απόλυτο «σεβασμό» στους ιστούς, έτσι ώστε η επέμβαση να γίνει με τεχνικά άρτιο τρόπο, με την πρέπουσα ριζικότητα και την μέγιστη δυνατή ασφάλεια για τον ασθενή. Η εμπειρία του χειρουργού και η εξειδίκευσή του στην χειρουργική θυρεοειδούς είναι βασικά εφόδια για την “lege artis” ολοκλήρωση της επέμβασης και το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
θυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή
