Εισαγωγή
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και υποασβεστιαιμία μετά παραθυρεοειδεκτομή (αφαίρεση παραθυρεοειδούς) –Που οφείλεται? Πως αντιμετωπίζεται?- Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται (στην κλασική του μορφή) από υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με υπερπαραθορμοναιμία. Η πτώση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα είναι επιθυμητή μετά την παραθυρεοειδεκτομή και αποτελεί κριτήριο επιτυχίας της επέμβασης. Σε κάποιες εντούτοις περιπτώσεις τα επίπεδα ασβεστίου μπορεί να μειωθούν κάτω από τα φυσιολογικά όρια (υποασβεστιαιμία).
Η υποασβεστιαιμία μπορεί να είναι είτε βιοχημική είτε συμπτωματική (κλινική). Στην πρώτη περίπτωση γίνεται αντιληπτή μόνο από τη μέτρηση του ασβεστίου στο αίμα χωρίς ο ασθενής να παρουσιάζει συμπτώματα. Στη δεύτερη περίπτωση η υποασβεστιαιμία συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις, όπως μουδιάσματα γύρω από το στόμα ή / και στα χέρια, τονικοί σπασμοί κυρίως στα άνω άκρα (‘χέρι μαιευτήρα’), σημείο Chvostek, σημείο Trousseau κλπ.
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – Πόσο συχνή είναι η υποασβεστιαιμία μετά παραθυρεοειδεκτομή?
Μετεγχειρητική υποασβεστιαιμία παρατηρείται μετά από παραθυρεοειδεκτομή (αφαίρεση παραθυρεοειδούς) για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό σε ποσοστό 15 – 30 % των ασθενών. Το ποσοστό αυτό είναι ακόμη υψηλότερο (> 30 %) όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε νέα επέμβαση (επανεπέμβαση) για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μετεγχειρητική υποασβεστιαιμία είναι παροδική. Μόνιμη υποασβεστιαιμία παρατηρείται σε ποσοστό 0.5 – 3.5 % των ασθενών.
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – Που οφείλεται η υποασβεστιαιμία μετά παραθυρεοειδεκτομή?
Διακρίνουμε τις εξής περιπτώσεις
Υποασβεστιαιμία μετά εκτομή αδενώματος παραθυρεοειδούς
Σε αυτή την περίπτωση η μετεγχειρητική υποασβεστιαιμία μπορεί να οφείλεται στους εξής παράγοντες ή σε συνδυασμό αυτών:
1.Καταστολή των φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων από τον υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό του αδενώματος: Σε ασθενείς στους οποίους ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός έχει διαγνωστεί από καιρό, οι φυσιολογικοί παραθυρεοειδείς αδένες έχουν κατασταλεί από τα αυξημένα επίπεδα της παραθορμόνης που παράγει ο υπερλειτουργικός παραθυρεοειδικός ιστός του αδενώματος.
Η αφαίρεση του αδενώματος αναγκάζει αιφνιδίως τους κατεσταλμένους παραθυρεοειδείς παραθυρεοειδείς να αναλάβουν τον έλεγχο των επιπέδων ασβεστίου αίματος. Για την αποκατάσταση της λειτουργίας τους συχνά χρειάζονται κάποιες ημέρες και στο διάστημα αυτό είναι πιθανόν να παρατηρηθεί υποασβεστιαιμία.
2.Κατά λάθος αφαίρεση και άλλων παραθυρεοειδών (φυσιολογικών)- αυτό θα μπορούσε να συμβεί σε περιπτώσεις όπου γίνεται αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου (μία τακτική που εφαρμόζονταν παλιότερα, αντί της ελάχιστα επεμβατικής παραθυρεοειδεκτομής που προτιμάται σήμερα [υπό προϋποθέσεις])
3.Αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από τα οστά, που παρουσιάζουν οστεοπενία λόγω της μακροχρόνιας δράσης των αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης σε αυτά. Η υποασβεστιαιμία εμφανίζεται σαν αποτέλεσμα της αυξημένης πρόσληψης ασβεστίου από τα οστά. Σε ακραίες μορφές το φαινόμενο αυτό περιγράφεται σαν ‘σύνδρομο πεινασμένου οστού’ (bone hungry syndrome).
Εκτομή αδενώματος παραθυρεοειδούς με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα)
Πρόκειται για ένα συνηθισμένο σενάριο σε ασθενείς στους οποίους εκτός από τον υπερπαραθυρεοειδισμό υπάρχει και ένδειξη για ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή (π.χ. οζώδης θυρεοειδοπάθεια).
Σε αυτή την περίπτωση ισχύουν τα παραπάνω, εν προκειμένω όμως υπάρχουν δύο επιπλέον πιθανοί μηχανισμοί:
- Ισχαιμία των υπολοίπων παραθυρεοειδών σαν αποτέλεσμα της θυρεοειδεκτομής. Η ισχαιμία αυτή οφείλεται κυρίως στο ότι η βασική αιμάτωση των παραθυρεοειδών προέρχεται από τα θυρεοειδικά αγγεία, κυρίως κάτω θυρεοειδική αρτηρία μέσω λεπτών αγγειακών κλάδων. Οι κλάδοι αυτοί εύκολα υφίστανται βλάβη στη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών. Προκύπτει έτσι προσωρινή ισχαιμία των φυσιολογικών παραθυρεοειδών, η οποία αποκαθίσταται σταδιακά, συχνά μέσω ανάπτυξης παράπλευρων κλάδων από τους παρακείμενους ιστούς
- Κατά λάθος αφαίρεση ενός ή περισσοτέρων παραθυρεοειδών ή κάκωση αυτών στη διάρκεια της επέμβασης
Διάχυτη υπερπλασία – υφολική (3,5) παραθυρεοειδεκτομή
Σε αυτή την περίπτωση ο υπολειμματικός παραθυρεοειδικός ιστός (τυπικά το ήμισυ ενός εκ των 4 παραθυρεοειδών) δεν επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών του οργανισμού
Διάχυτη υπερπλασία – ολική παραθυρεοειδεκτομή και αυτομεταμόσχευση
Σε αυτή την περίπτωση η υποασβεστιαιμία οφείλεται σε ανεπάρκεια του αυτομοσχεύματος (π.χ. λόγω ανεπαρκούς επαναγγείωσης)
Διάχυτη υπερπλασία –αυτομεταμόσχευση κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού
Η μεταμόσχευση κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού γίνεται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική παραθυρεοειδεκτομή όταν η άμεση αυτομεταμόσχευση αποτύχει. Εντούτοις, η βιωσιμότητα του κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού μειώνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια της κρυοσυντήρησης. Για το λόγο αυτό η ανεπάρκεια του μεταμοσχευθέντος κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού είναι ένα πιθανό ενδεχόμενο.
Πως αντιμετωπίζεται η υποασβεστιαιμία μετά παραθυρεοειδεκτομή?
Η αντιμετώπιση της υποασβεστιαιμίας μετά παραθυρεοειδεκτομή είναι συμπτωματική και επιτυγχάνεται με τη χορήγηση σκευασμάτων ασβεστίου, συνηθέστατα σε συνδυασμό με βιταμίνη D. Όταν υπάρχουν έντονα συμπτώματα μπορεί να χρειαστεί ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού (συνήθως) ασβεστίου, συνήθως όμως αρκεί η από του στόματος χορήγηση σκευασμάτων ασβεστίου. Η χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν διάφορα μέταλλα και ιχνοστοιχεία μαζί με βιταμίνες παραμένει αμφιλεγόμενη.
