Υπερπαραθυρεοειδισμός – υποτροπή: με αφορμή ασθενή μας
Ο ασθενής, ετών 39, προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – υποτροπή» για χειρουργική αντιμετώπιση.
Στο ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται δεξιά άνω παραθυρεοειδεκτομή αλλαχού προ 4ετίας.
Εντοπιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, απεικονίσθηκε μόρφωμα με χαρακτήρες αδενώματος παραθυρεοειδούς (δεξιού άνω). Έχει διαστάσεις 13.8 mm x 7.4 mm. Βρίσκεται σε επαφή με το οπίσθιο τμήμα της μεσότητας και προς τον άνω πόλο του δεξιού λοβού. Εντοπίζεται σε αρκετό βάθος (40 mm) από το δέρμα. Το ίδιο εύρημα επιβεβαιώνεται και σε άλλο υπερηχογράφημα, επίσης σε άλλο εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων (αν και αναφέρονται κατά τι μικρότερες διαστάσεις, 10.5 mm X 10 mm x 7 mm).
Σπινθηρογράφημα
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi παρατηρείται πρόσληψη και κατακράτηση του sestamibi παρά τον άνω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς και πίσω από αυτόν. Το εύρημα είναι συμβατό με υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό στη θέση αυτή.
Προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση
Λόγω της προηγηθείσης επέμβασης ο ασθενής υποβλήθηκε σε λαρυγγοσκόπηση. Δεν παρατηρήθηκε διαταραχή της λειτουργίας των φωνητικών χορδών.
Το αδένωμα παραθυρεοειδούς – βρίσκεται πίσω από την δεξιά καρωτίδα και πίσω από τον φάρυγγα
του ασθενούς. Έχει γίνει εργώδης παρασκευή των ιστών και ανάσπαση του δεξιού λοβού προς την
μέση γραμμή.
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα παραπάνω ευρήματα ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (επαναπέμβαση) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Παραθυρεοειδεκτομή
Η είσοδος στο χειρουργικό πεδίο είναι ιδιαίτερα δυσχερής λόγω της (αναμενόμενης) παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση. Με πολύ μεγάλη δυσκολία και λεπτούς χειρισμούς παρασκευάζεται και κινητοποιείται ο δεξιός λοβός. Βαθιά στον τράχηλο και πίσω από τον φάρυγγα, πίσω από τον άνω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς ανευρίσκεται με μεγάλη δυσκολία μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Η προσπέλαση στο αδένωμα είναι ιδιαίτερα δυσχερής λόγω θέσης (βαθιά και ψηλά στον τράχηλο) αλλά και λόγω των ουλωδών μετεγχειρητικών αλλοιώσεων. Ο σωματότυπος του ασθενούς (βραχύς, βαθύς τράχηλος, παχυσαρκία) δυσχεραίνει ακόμη περισσότερο τους χειρουργικούς χειρισμούς, Ακολουθεί η πλήρης εκτομή ακέραιου του μορφώματος.
Ταχεία βιοψία
Το μόρφωμα αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς, με τις διαστάσεις που αναφέρονται στο υπερηχογράφημα (~ 13 mm).
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση επιπέδων παραθορμόνης πριν και μετά την αφαίρεση του αδενώματος. Παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής (από 169 pg/ml σε 21 pg/ml). Με βάση τα ευρήματα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις τεχνικές δυσκολίες που αναφέρθηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση/αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε άριστη γενική κατάσταση. Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 17 pg/ml, Ca = 9.3 mg/dl
Σχόλιο
Η παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσχερής για διάφορους λόγους, ακόμη και όταν πρόκειται για εντοπισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς. Η «χρυσή» ευκαιρία για την οριστική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η πρώτη επέμβαση στην οποία υποβάλλεται ο ασθενής. Σε περίπτωση αποτυχίας, όπως στον ασθενή που παρουσιάσθηκε παραπάνω, θα χρειαστεί επανεπέμβαση, η οποία είναι τεχνικά πιο δύσκολη, λόγω της παρουσίας ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα ανεπιτυχή προσπάθεια παραθυρεοειδεκτομής.
Στον ασθενή μας, στη δυσκολία αυτή προστέθηκαν και οι δυσκολίες λόγω του σωματότυπου του ασθενούς (βαθύς/βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία). Από τα παραπάνω καθίσταται εύκολα αντιληπτή η σημασία της εμπειρίας του γιατρού που θα επιχειρήσει την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η αποτυχία της αρχικής επέμβασης, που συχνά οφείλεται στην απειρία του χειρουργού που επιχειρεί την παραθυρεοειδεκτομή, οδηγεί τον ασθενή και πάλι στο χειρουργείο, για μία επέμβαση η οποία τεχνικά είναι αρκετά πιο δύσκολη και θα πρέπει να επιχειρείται από εξειδικευμένο και ιδιαίτερα έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
Μάθετε περισσότερα Επιμένων- υποτροπιάζων υπερθυρεοειδισμός
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
Ευγενίδειο – Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
Ιατρικό Ψυχικού– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
