Ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή, ελάχιστα επεμβατική
Εισαγωγή
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεεοιδισμός: Ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή ελάχιστα επεμβατική (radioguided minimally invasive parathyroidectomy)–. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται συνηθέστατα (85 %) σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Προεγχειρητικός εντοπισμός
Ο προεγχειρητικός εντοπισμός του αδενώματος παραθυρεοειδούς είναι σήμερα εφικτός με τη βοήθεια δύο βασικών απεικονιστικών μεθόδων:
- του υπερηχογραφήματος και
- του σπινθηρογραφήματος παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi (sestamibi scan).
Ο έμπειρος χειρουργός ενδοκρινών αδένων μπορεί να αναγνωρίσει το αδένωμα παραθυρεοειδούς ακόμη και χωρίς τη βοήθεια του προεγχειρητικού εντοπισμού. Εντούτοις, ο προεγχειρητικός εντοπισμός καθιστά εφικτή την επιλογή της λεγόμενης ελάχιστα επεμβατικής παραθυρεοειδεκτομής.
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή
Η ελάχιστα επεμβατική παραθυροειδεκτομή (MIP, minimmaly invasive parathyroidectomy) επιτυγχάνει την εκτομή του αδενώματος μέσω μιας μικρής τομής στον τράχηλο. Προϋπόθεση είναι ο ακριβής προεγχειρητικός εντοπισμός του αδενώματος.
Η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή έχει αντικαταστήσει την κλασική αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου (bilateral neck exploration, BME). Η ΒΝΕ ήταν μέχρι πριν από λίγα χρόνια η μέθοδος εκλογής για την χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στην τεχνική αυτή, ο χειρουργός αναγνωρίζει όλους τους παραθυροειδείς και στις δύο πλευρές του τραχήλου.
Είναι αυτονόητο ότι με την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή αποφεύγονται οι εκτεταμένοι χειρισμοί στην δεξιά και στην αριστερά πλευρά του τραχήλου. Η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα στον ασθενή, όπως:
- Μικρότερης έντασης πόνο
- Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
- Μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών (π.χ. πάρεση κάτω λαρυγγικού νεύρου)
Για το λόγο αυτό έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό σήμερα στην ΒΝΕ
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή ελάχιστα επεμβατική
Όταν υπάρχει προεγχειρητικός εντοπισμός, η διεγχειρητική αναγνώριση του αδενώματος είναι εύκολη υπόθεση για τον έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων. Η ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή (radioguided parathyroidectomy) έχει προταθεί σαν ένας επιπλέον τρόπος για την αναγνώριση του αδενώματος στη διάρκεια της επέμβασης.
Πως γίνεται?
Γίνεται ενδοφλέβια έγχυση 99mTc-sestamibi λίγα λεπτά πριν την ραδιοκαθοδηγούμενη ελάχιστα επεμβατική παραθυροειδεκτομή (ιδανικά 10 min, ει δυνατόν στην αίθουσα χειρουργείου)
Με τη βοήθεια ανιχνευτή ραδιενέργειας (probe) γίνεται έλεγχος του τραχήλου. Επισημαίνεται η θέση στην οποία καταγράφεται η μεγαλύτερη ένταση ραδιενέργειας. Η θέση αυτή αντιστοιχεί στο υποκείμενο αδένωμα παραθυρεοειδούς
Αντίστοιχα προς το σημείο αυτό γίνεται μία μικρή εγκάρσια τραχηλική τομή (συνήθως αρκεί μία τομή μήκους ~ 2 cm)
Μέσω της τομής αυτής μπορεί να γίνει έλεγχος της περιοχής με τη βοήθεια του ανιχνευτή ραδιενέργειας (probe), κατευθύνοντας τον χειρουργό προς το αδένωμα
Γίνεται μέτρηση της ραδιενέργειας στο αδένωμα, στο θυρεοειδή και στο λοιπό πεδίο
Αφαιρείται το αδένωμα
Μετράται η ραδιενέργεια στο αδένωμα παραθυρεοειδούς που έχει ήδη αφαιρεθεί από τον ασθενή (ex vivo measurement) (αυξημένη εκπομπή)
Μετράται η ραδιενέργεια στο χειρουργικό πεδίο και στην κοίτη του αδενώματος μετά την αφαίρεσή του (μειωμένη εκπομπή ραδιενέργειας)
Η εκτομή του αδενώματος επιβεβαιώνεται και με τη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Σχόλια
Η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή σήμερα μπορεί να γίνει χωρίς την ραδιοκαθοδηγούμενη τεχνική που περιγράφηκε παραπάνω. Προϋπόθεση για αυτό είναι:
- Ο ακριβής και αξιόπιστος προεγχειρητικός εντοπισμός και
- Η εκτέλεση της επέμβασης από έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων
Είναι αυτονόητο ότι η ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή (ελάχιστα επεμβατική) απαιτεί κάποιες ιδιαίτερες συνθήκες, εξοπλισμό και προετοιμασία στο χειρουργείο. Οι ειδικές αυτές προϋποθέσεις δεν είναι παντού διαθέσιμες. Παράλληλα αυξάνει και το κόστος της επέμβασης. Θα μπορούσε εντούτοις να είναι χρήσιμη σε κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις, όπως
όταν δεν υπάρχει η απαιτούμενη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού
όταν υπάρχουν ερωτηματικά για τον ακριβή εντοπισμό του αδενώματος
σε περιπτώσεις υποτροπιάζοντος ή επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού
όταν έχει προηγηθεί επέμβαση στον τράχηλο ή ακτινοβολία (αναμενόμενη παρουσία ουλώδους ιστού, που μπορεί να δυσχεράνει την αναζήτηση του αδενώματος)
Απαραίτητη προϋπόθεση για την οριστική ίαση του ασθενούς είναι η εμπειρία τόσο των γιατρών που θα επιδιώξουν τον προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος, όσο και του χειρουργού. Ειδικά ο χειρουργός θα πρέπει να διαθέτει αποδεδειγμένο ενδιαφέρον και εμπειρία στη χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Με τον τρόπο αυτό μεγιστοποιείται η πιθανότητα οριστικής και άμεσης λύσης του προβλήματος, ελαχιστοποιώντας παράλληλα την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.
