Θυρεοειδεκτομή και φωνή (φωνητική λειτουργία)- λαρυγγικά νεύρα και φωνητικές χορδές
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Θυρεοειδεκτομή και φωνή (φωνητική λειτουργία)- λαρυγγικά νεύρα και φωνητικές χορδές.- Η βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και των παραθυρεοειδών αδένων αποτελούν δύο από τις σημαντικότερες επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής. Η διατήρηση της λειτουργίας των δύο αυτών ανατομικών στοιχείων αποτελεί βασικό μέλημα του χειρουργού θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών. Για το σκοπό αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία η αναγνώρισή τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ειδικά όσον αφορά το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, η διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής τους ακεραιότητας στη θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή έχει σημασία για τη διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας του ασθενούς. Και αυτό γιατί οι φωνητικές χορδές νευρώνονται κινητικά από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Θυρεοειδεκτομή και φωνή
ΟΠΤΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΩΝ ΛΑΡΥΓΓΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ
Η οπτική αναγνώριση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αποτελεί την καθιερωμένη μέθοδο προστασίας του στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Η μέθοδος προτείνεται σαν ‘standard of care’ από την American Thyroid Association. Για την οπτική αναγνώριση του νεύρου απαιτείται εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού και ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια των χειρισμών στην περιοχή όπου το νεύρο εισέρχεται στο λάρυγγα. Η περιοχή αυτή αντιστοιχεί στο σύνδεσμο του Berry στην πλάγια επιφάνεια του λάρυγγα και περίπου στα όρια άνω και μέσου τριτημορίου του λοβού του θυρεοειδούς.
Παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο – Πως αναγνωρίζεται οπτικά;
To παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο έχει χαρακτηριστική λευκωπή χροιά. Συχνά στην επιφάνειά του πορεύεται ένα λεπτό αιμοφόρο αγγείο που είναι εύκολα διακριτό (παρά το μικρό του μέγεθος) πάνω στην λευκή επιφάνεια του νεύρου. Το νεύρο πορεύεται μεταξύ τραχείας (μπροστά) και οισοφάγου (πίσω), εντός δηλαδή της λεγόμενης τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Η πορεία του είναι εκ των κάτω προς τα άνω και έσω.
Ενίοτε και η ψηλάφηση μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώρισή του, καθώς – όταν το νεύρο είναι υπό τάση – μπορεί να γίνει αντιληπτό ψηλαφητικά σαν μία χορδή στην τραχειοοισοφαγική αύλακα που έχει την ως άνω πορεία.
Μπορεί να έχει τη μορφή μιας λευκής ‘κλωστής’ με πάχος που ποικίλλει από ατόμου σε άτομο. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν διακλαδώσεις του πριν εισέλθει στον λάρυγγα.
Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών είναι σε θέση να αναγνωρίσει οπτικά το νεύρο σχεδόν πάντα. Αυτό ισχύει ακόμη και σε περιπτώσεις επανεπέμβασης, όπου εντούτοις αναμένονται δυσκολίες λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα επέμβαση στον τράχηλο.
Οπτική αναγνώριση: πώς προστατεύεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο;
Πρώτο βήμα για την προστασία – η αναγνώριση του νεύρου
Το πρώτο βήμα για την προστασία του νεύρου είναι η αναγνώρισή του. Λίγο πριν εισέλθει στον λάρυγγα, το νεύρο έρχεται σε πολύ στενή σχέση με την οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς. Συχνά, είναι σε άμεση επαφή και ενίοτε μπορεί να επικάθεται σε μία γλωσσίδα ή μικρό όζο του θυρεοειδούς ή ακόμη και σε διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι πολύ λεπτοί και προσεκτικοί για την αποκόλληση/απομάκρυνση και τη διατήρηση του νεύρου.
Που ειναι μεγαλύτερος ο κίνδυνος για βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου?
Στη διάρκεια της απλής θυρεοειδεκτομής ο μεγαλύτερος κίνδυνος κάκωσης του νεύρου είναι αντίστοιχα προς το σύνδεσμο του Berry. Το νεύρο θα πρέπει πάντα να αναγνωρίζεται οπτικά στο σημείο αυτό και να προστατεύεται όπως περιγράφηκε παραπάνω.
Η απολίνωση των κάτω θυρεοειδικών αγγείων θα πρέπει επίσης να γίνεται με προσοχή. Και αυτό γιατί ένα άλλο πιθανό σενάριο για την κάκωση του νεύρου είναι κατά τη διάρκεια της απολίνωσης των αγγείων αυτών.
Τέλος, κατά τη διάρκεια του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού και ιδιαίτερα στη φάση της αφαίρεσης των λεμφαδένων από τον παρατραχειακό χώρο θα πρέπει να αναγνωρίζεται όχι μόνο το σημείο εισόδου του νεύρου στον λάρυγγα αλλά όλη η πορεία του μέχρι το ύψος της κλείδας.
Πώς προστατεύεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο?
Σε κάθε περίπτωση, μετά την οπτική αναγνώριση του νεύρου , οι χειρισμοί θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή βλάβης αυτού, με οποιοδήποτε μηχανισμό.
Ιδιαίτερα θα πρέπει να αποφεύγεται:
- H άμεση σύλληψη του νεύρου (π.χ. με λαβίδα)
- Η έλξη του νεύρου
- Η εκτεταμένη χρήση διαθερμίας σε εγγύς θέση
- Η διατομή του νεύρου
- Η χρήση ραμμάτων στην περιοχή του νεύρου θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή του ενδεχομένου σύλληψης του νεύρου στο ράμμα.
Στα χέρια του έμπειρου χειρουργού θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών η πιθανότητα μόνιμης βλάβης του νεύρου είναι εξαιρετικά μικρή. Έτσι οι φωνητικές χορδές και η φωνητική λειτουργία του ασθενούς προστατεύονται στην διάρκεια της θυρεοειδεκτομής και παραθυρεοειδεκτομής.
Η χρήση νευροδιεγέρτη – αν και προτείνεται και διαφημίζεται από την ιατρική βιομηχανία (και από κάποιες εταιρείες) – δεν έχει αποδειχθεί σε έρευνες από ανεξάρτητους φορείς ότι μειώνει την συχνότητα βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η χρήση του δεν προτείνεται σαν τακτική ρουτίνας από την American Thyroid Association. Μπορεί όμως να είναι χρήσιμος σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ. πολλαπλές επανεπεμβάσεις).Η χρήση του μπορεί να διευκολύνει το χειρουργό, χωρίς εντούτοις να μπορεί να υποκαταστήσει την αξία της εμπειρίας του στην ενδοκρινική χειρουργική.
