Καρκίνος θυρεοειδούς σε νεαρό ασθενή με λεμφαδενικές μεταστάσεις – μία συχνή διαγνωστική παγίδα που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικό θεραπευτικό λάθος
Διάγνωση εισόδου
Ο ασθενής ετών 31 προσήλθε με διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Ο ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα στο οποίο περιγράφονται δύο όζοι θυρεοειδούς, με ύποπτη ηχομορφολογία. Ο ένας όζος εντοπίζεται στο δεξιό λοβό μεγίστης διαμέτρου 21.5 mm (N1). Στον αριστερό λοβό απεικονίζεται όζος μεγίστης διαμέτρου 15 mm με ανάλογους ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (Ν2). Συνυπάρχουν μικρότερα οζίδια διαμέτρου λίγων mm διάσπαρτα σε αμφότερους τους λοβούς. Δεν περιγράφεται η ύπαρξη παθολογικών ή ύποπτων (βάσει της ηχομορφολογίας τους λεμφαδένων).
Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration)
O ασθενής υποβλήθηκε σε FNA των δύο κυρίαρχων όζων. Η FNA του όζου Ν1 (δεξιού λοβού) δεν απέδωσε διαγνωστικό υλικό (Bethesda I). Η FNA του όζου Ν2 (αριστερού λοβού) έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα ενδεικτικά θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Παρά την απουσία περιγραφής ύποπτων ή παθολογικών λεμφαδένων στο υπερηχογράφημα που προσκομίζει ο ασθενής, ζητήθηκε λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στα δεξιά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (επίπεδο ΙΙ και ΙΙΙ), διαμέτρου από 5.5 έως 19.5 mm.
Στο επίπεδο IV πίσω από την έσω σφαγίτιδα φλέβα απεικονίζεται λεμφαδένας διαμέτρου 11 mm με άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες (σαφή όρια, ομαλή παρυφή, διαταραγμένη υφή).
Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος
Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος χωρίς παθολογικά ευρήματα
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής, η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή.
Δεν παρατηρούνται μακροσκοπικά ύποπτοι/παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Παρά ταύτα γίνεται αφαίρεση του ινολιπώδους ιστού από το κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI).
Ακολουθεί -–βάσει των ευρημάτων της προεγχειρητικής χαρτογράφησης – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός δεξιά ο οποίος εκτείνεται από το επίπεδο IV μέχρι το κατώτερο ΙΙ. Στη διάρκεια του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται όλοι οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στη χαρτογράφηση, όπως επίσης και ο λεμφαδένας που περιγράφεται ως άτυπος στο επίπεδο IV.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με κάποιου βαθμού δυσκολία κυρίως λόγω του σωματότυπου του ασθενούς (σχετικά βραχύς και ‘βαθύς’ τράχηλος, μυώδης ασθενής).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Η ιστολογική εξέταση επιβεβαίωσε την προεγχειρητική διάγνωση (καρκίνος θυρεοειδούς). Υπάρχουν δύο εστίες
Καρκίνος θυρεοειδούς – δεξιός λοβός: Η μία εστία στο δεξιό λοβό έχει διάμετρο 22 mm και σε έκταση ~ 60 % προσλαμβάνει το μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης με παρουσία κυττάρων hobnail (micropapillary / hobnail variant).
Καρκίνος θυρεοειδούς – αριστερός λοβός: Στον αριστερό λοβό παρατηρείται ανάπτυξη θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 15 mm με θηλώδη και εν μέρει θυλακιώδη αρχιτεκτονική και ίνωση του υποστρώματος με αποτιτανώσεις. Στον ίδιο λοβό αναγνωρίζονται διάσπαρτες παρεμφερείς εστίες (μεγίστης διαμέτρου < 1 mm) με ψαμμώδη σωμάτια.
Και οι δύο εστίες δεν παρουσιάζουν εξωθυρεοειδική επέκταση.
Στο κεντρικό διαμέρισμα αναγνωρίζονται 7 λεμφαδένες εκ των οποίων οι δύο παρουσιάζουν μεταστατική διήθηση.
Στο παρασκεύασμα του δεξιού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται 28 λεμφαδένες, εκ των οποίων οι 3 είναι διηθημένοι από τον καρκίνο.
Συνολικά μεταστατική διήθηση παρουσιάζουν οι 5 από τους συνολικά 35 αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Μετεγχειρητική αγωγή
Ο ασθενής – μετά την συνήθη μετεγχειρητική αγωγή – προγραμματίζεται για συμπληρωματική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Σχόλιο
Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε υπογραμμίζει μία βασική αρχή: την ανάγκη του προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου πριν την χειρουργική επέμβαση όταν υπάρχει η διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’. Θα πρέπει ο χειρουργός να έχει πλήρη εικόνα όχι μόνο όσον αφορά την μορφολογία του θυρεοειδούς αλλά και όσον αφορά την κατάσταση των λεμφαδένων τραχήλου.
Στην περίπτωση του ασθενούς μας – αν είχε οδηγηθεί βεβιασμένα στο χειρουργείο, βάσει του αρχικού υπερηχογραφήματος που προσκόμισε ο ασθενής – δεν θα είχε επιλεγεί η σωστή χειρουργική επέμβαση και η αντιμετώπισή του θα ήταν πλημμελής. Η επέμβαση δεν θα ήταν ριζική (θεραπευτική) καθώς θα είχε παραμείνει νόσος (καρκίνος στους μεταστατικά διηθημένους λεμφαδένες από την πρωτογενή εστία του θυρεοειδούς). Ο ασθενής -μετά από κάποιο χρονικό διάστημα – θα έπρεπε να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση που θα ήταν τεχνικά ακόμη πιο δύσκολη, αυξάνοντας έτσι το κόστος (οικονομικό και κοινωνικό).
Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση των ασθενών με διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’ θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών. Ο χειρουργός θυρεοειδούς έχει την ευθύνη του προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου και της επιλογής της σωστής επέμβασης. Ο ακτινολόγος αποτελεί βασικό μέρος της ομάδας και θα πρέπει να διαθέτει εμπειρία στην απεικόνιση του τραχήλου.
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Δεξιά απεικονίζονται τα ευρήματα στο αρχικό υπερηχογράφημα, στο οποίο δεν γίνεται καμία αναφορά στους τραχηλικούς λεμφαδένες.
Αριστερά στην εικόνα απεικονίζονται τα ευρήματα στην λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Εμφανής η απεικόνιση παθολοιγκών λεμφαδένων
