Παρουσίαση ασθενούς

Αριστερά λοβεκτομή και αριστερά άνω παραθυρεοειδεκτομή σε ασθενή με ιστορικό δεξιάς λοβεκτομής και χάσμα στην πρόσθια επιφάνεια της τραχείας. – Η ασθενής, ετών 37, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και όζων αριστερού λοβού.

Ιστορικό

Η ασθενής είχε υποβληθεί προ 9 ετών (5.7.2011) αλλαχού σε δεξιά λοβεκτομή λόγω της παρουσίας όζου (d = 4 εκ). Η ιστολογική εξέταση έδειξε ότι επρόκειτο για υπερπλαστικό όζο. Η ασθενής μετά την επέμβαση παρουσίασε πυρετική κίνηση λόγω λοίμωξης χειρουργικού πεδίου. Χαρακτηριστική ήταν η έξοδο ςαέρα μέσω μιας μικρής οπής στη δεξιά άκρη του τραύματος. Το πρόβλημα ήταν περισσότερο εμφανές όταν εκτελούσε χειρισμό Valsalva (προσπάθεια εκπνοής με κλειστή γλωττίδα). Η ακτινογραφία θώρακα με εντοπιστική λήψη στην περιοχή του τραχήλου έδειξε την παρουσία αέρα στη δεξιά πλευρά της τραχηλικής χώρας. Χορηγήθηκε αρχικά αντιβίωση. Η επιπλοκή αποδόθηκε από τον θεράποντα γιατρό σε δύο πιθανά ενδεχόμενα: (α) σε πνευμοθώρακα (δεν επιβεβαιώθηκε ακτινολογικά) (β) σε κάκωση της τραχείας η οποία διέλαθε της προσοχής κατά την διάρκεια της επέμβασης.

Τελικά, η ασθενής οδηγήθηκε και πάλι στο χειρουργείο την 22η μετεγχειρητική ημέρα. Διαπιστώθηκε η ύπαρξη μιας οπής διαμέτρου 1 cm στην πρόσθια επιφάνεια της τραχείας. Η άμεση συρραφή της οπής δεν ήταν εφικτή. Για το λόγο αυτό έγινε κινητοποίηση του στερνοθυροειδούς και του στερνοϋοειδούς μυός δεξιά και καθήλωση αυτών με ράμματα PDS στο έμπροσθεν τμήμα της τραχείας (επικάλυψη της οπής).

Μετεγχειρητικά χορηγήθηκε αντιβίωση για 5 ημέρες.

Παρούσα νόσος

Στην παρούσα φάση η ασθενής προσέρχεται για επάνεπέμβαση με διάγνωση: προωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και υποτροπή οζώδους θυρεοειδοπάθειας στον αριστερό λοβό.

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος

Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε υπερηχογράφημα τραχήλου και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi.

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε μόρφωμα με ηχομορφολογικούς χαρακτήρες αδενώματος παραθυρεοειδών. Το μόρφωμα βρίσκεται πίσω και επί τα εντός του άνω πόλου του αριστερού λοβού, με διαστάσεις 20 x 10 cm. Το αδένωμα είναι σε επαφή με την τραχεία, επί τα εντός και όπισθεν του άνω πόλου του αριστερού λοβού. Στο θυρεοειδικό παρέγχυμα του αριστερού λοβού απεικονίζεται ανομοιογένεια της ηχοδομής. Παρατηρούνται πολλαπλές διάσπαρτες οζώδεις εστίες, διαμέτρου από 4 έως 9 mm, με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Οι λοιποί παραθυρεοειδείς δεν παρουσιάζουν διόγκωση.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m – sestamibi απεικονίσθηκε αυξημένη πρόσληψη και κατάκράτηση του ραδιοϊσοτόπου στον άνω πόλο του αριστερού λοβού. Η εικόνα είναι συμβατή με αδένωμα του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς.

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε αριστερά άνω παραθυρεοειδεκτομή και αριστερά λοβεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.

Προσπέλαση

Η προσπέλαση του αριστερού λοβού δεν γίνεται μέσω της μέσης γραμμής, καθώς στην πρόσθια επιφάνεια της τραχείας εντοπίζεται η οπή της τραχείας. Όπως περιγράφεται παραπάνω, η οποία είναι απλά καλυμένη με μυικές ίνες. Για το λόγο αυτό υπάρχει ο κίνδυνος εκ νέου διάνοιξης του χάσματος της τραχείας. Έτσι, για λόγους ασφάλειας, ο αριστερός λοβός αναγνωρίζεται με πλάγια προσπέλαση.

Πορεία

Γίνεται ευρεία κινητοποίηση αυτού εκ των έξω, η οποία σταδιακά επεκτείνεται και προς την περιοχή του ισθμού. Το υπόλειμμα του ισθμού αποκολλάται από την πρόσθια επιφάνεια της τραχείας με ιδιαίτερη προσοχή και πολύ λεπτούς χειρισμούς. Ακολουθεί η παρασκευή των άνω θυρεοειδικών αγγείων, πίσω από τα οποία βρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στον απεικονιστικό έλεγχο ως αδένωμα του παραθυρεοειδούς. Το εν λόγω μόρφωμα έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς και τις διαστάσεις που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα. Μετά απολίνωση των άνω θυρεοειδικών αγγείων ακολουθεί η εκτομή του παρασκευάσματος. Το παρασκεύασμα περιλαμβάνει τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς en block με το αδένωμα του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς (αριστερή λοβεκτομή + αριστερή άνω παραθυρεοειδεκτομή).

Ταχεία βιοψία

Το παρασκεύασμα αποστέλλεται για ταχεία βιοψία προκειμένου να επιβεβαιωθεί η φύση του μορφώματος του άνω πόλου του αριστερού λοβού. Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα).

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης

Με τη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης (ΡΤΗ) ορού επιβεβαιώνεται επίσης η δραματική πτώση των επιπέδων ΡΤΗ μετά την εκτομή του αδενώματος. Συγκεκριμένα τα επίπεδα της παραθορμόνης μειώνονται από 225 pg/ml πριν την εκτομή του αδενώματος σε 17 pg/ml μετά την εκτομή αυτού.

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Σημειώνεται ότι δεν παρατηρείται έξοδος αέρα από την τραχεία καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά αλλά με τις δυσκολίες που περιγρεάφηκαν παραπάνω.

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

ΚΟΣΤΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

ΑΡΘΡΑ

VIDEOS