Καρκίνος θυρεοειδούς, λεμφαδενικές μεταστάσεις και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς, λεμφαδενικές μεταστάσεις και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.- Τι είναι ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου? Ο όρος «λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου» περιγράφει την αφαίρεση των λεμφαδένων από τις διάφορες ανατομικές περιοχές αυτού. Έχει θέση σε κακοήθεις παθήσεις της κεφαλής και του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένου και του καρκίνου θυρεοειδούς.
Θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα μεταστάσεων μέσω της λεμφικής οδού (λεμφογενείς μεταστάσεις). Σαν αποτέλεσμα, σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών υπάρχουν ήδη μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου όταν τίθεται η διάγνωση. Το ποσοστό αυτό φθάνει μέχρι 50 – 60 %.
Εντούτοις, πολλές από τις μεταστάσεις αυτές είναι μικροσκοπικές (μικρομεταστάσεις). Θεωρείται ότι οι μικρομεταστάσεις αυτές στους λεμφαδένες του τραχήλου δεν επιβαρύνουν την πρόγνωση του καρκίνου, σε αντίθεση με τις μακρομεταστάσεις (μακρομεταστατική νόσο).
Ιστορική αναδρομή – λεμφαδενικές μεταστάσεις και είδη λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου
Ήδη από τις αρχές του 19ου αιώνα, οι τότε γιατροί είχαν παρατηρήσει ότι η παρουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου σε διάφορες μορφές καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου συνοδεύονταν από κακή εξέλιξη της νόσου (πτωχή πρόγνωση). Παρά το ότι είχαν γίνει και άλλες προσπάθειες αφαίρεσης των λεμφαδένων του τραχήλου και από άλλους χειρουργούς, η πρώτη επίσημη περιγραφή του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου δημοσιεύθηκε σε ένα άρθρο το 1906 από τον Dr. George Grile.
Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Η τεχνική που περιέγραψε τότε ο Grile είναι ο λεγόμενος ΡΙΖΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ. Στον ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό οι λεμφαδένες αφαιρούνται από κοινού (en bloc) με τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, την έσω σφαγίτιδα φλέβα και το παραπληρωματικό νεύρο (κρανιακό νεύρο XI). Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου συνοδεύεται από σημαντική δυσμορφία και λειτουργικές διαταραχές λόγω της συναφαίρεσης των παραπάνω ανατομικών στοιχείων.
Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Στη δεκαετία του ’60 περιεγράφηκε (από τους Bocca & Suarez) ο λεγόμενος τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, όπου γίνεται διατήρηση τουλάχιστον ενός από τα παραπάνω ανατομικά στοιχεία (στερνοκλειδομαστοειδής μυς, παραπληρωματικό νεύρο και έσω σφαγίτιδα φλέβα).
Εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Στη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών έγινε ευρέως αποδεκτή η διάκριση της κατανομής των λεμφαδένων του τραχήλου σε συγκεκριμένα και καθορισμένα ανατομικά διαμερίσματα (compartments) (ή επίπεδα [levels]) του τραχήλου. H διάκριση αυτή προτάθηκε από την American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery και η χρήση της έχει σήμερα καθιερωθεί. Ο όρος ‘εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου’ περιγράφει την αφαίρεση των λεμφαδένων από συγκεκριμένα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, λαμβάνοντας υπόψη την οδό λεμφαδενικής διασποράς της κάθε μορφής καρκίνου και τα δεδομένα της λεγόμενης χαρτογράφησης των λεμφαδένων του τραχήλου στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις – Στόχος του λεμφαδενικού καθαρισμού
Όταν υπάρχουν ήδη λεμφαδενικές μεταστάσεις, όπως συμβαίνει όχι σπάνια στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς, η αφαίρεση των λεμφαδένων -ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή – αποτελεί προϋπόθεση για την ριζική αντιμετώπιση της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, η απλή θυρεοειδεκτομή χωρίς ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό αποτελεί ανεπαρκή (μη ριζική) θεραπεία (υποθεραπεία, ‘undertreatment’). H μη αφαίρεση των λεμφαδενικών μεταστάσεων εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο της εξέλιξης του καρκίνου και στην ανάγκη για νέα επέμβαση (επανεπέμβαση) στο μέλλον. Η επανεπέμβαση αυτή αυξάνει την ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της όλης αντιμετώπισης. Παράλληλα είναι τεχνικά δυσκολότερη καθώς -λόγω της προηγηθείσης θυρεοειδεκτομής- δημιουργείται ουλώδης ιστός που δυσχεραίνει τους χειρουργικούς χειρισμούς σε περίπτωση επανεπέμβασης.
Θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς, λεμφαδενικές μεταστάσεις και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου – Τι ισχύει σήμερα?
Σήμερα, στους ασθενείς με την διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ επιβάλλεται να γίνονται τα ακόλουθα βήματα με στόχο την βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπισή τους:
Λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου κατά προτίμηση σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων πριν επιχειρηθεί θυρεοειδεκτομή.
Σε περίπτωση που υπάρχουν παθολογικοί λεμφαδένες, ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου προτιμάται σήμερα σε σχέση με τον τροποποιημένο ριζικό, θεωρώντας δεδομένη την αξιοπιστία και την εμπειρία του ακτινολόγου που εκτελεί τη χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου.
Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν έχει θέση σήμερα.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός – όταν χρειάζεται – θα πρέπει να γίνεται στον ίδιο χρόνο με την θυρεοειδεκτομή
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός θα πρέπει να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού εν προκειμένω είναι αυτονόητη. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς
