Η ασθενής ηλικίας 65 ετών παρουσιάσθηκε με εκτεταμένη τοπική υποτροπή στον τράχηλο. Στο ιστορικό της αναφέρεται θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς.
Ιστορικό
Επέμβαση
Η ασθενής αναφέρεται θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς και ολική θυρεοειδεκτομή προ 6ετίας (2013) σε άλλο νοσοκομείο. Η προεγχειρητική διάγνωση τότε ήταν ‘πολυοζώδης βρογχοκήλη’.
Ιστολογική εξέταση
Στο παρασκεύασμα ανευρίσκεται θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς Στην ιστολογική εξέταση περιγράφεται ‘έλλειμμα συνέχειας ιστού’ αντίστοιχα προς τον δεξιό λοβό μεγίστης διαμέτρου 16 χιλ.
Αναφέρεται επίσης ότι ‘συναπεστάλησαν πολλαπλά (περί τα 16) ακανόνιστα καστανόφαια ιστοτεμάχια μεγίστης διαμέτρου από 3 έως 10 mm’.Η μικροσκοπική εξέταση έδειξε σχεδόν πλήρη κατάληψη του δεξιού λοβού από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Το καρκίνωμα εστιακά παρουσιάζει σαρκωματώδη διαφοροποίηση. Παρατηρούνται άφθονες μιτώσεις και θέσεις νέκρωσης και αιμορραγικές διαποτίσεις.
Τα ανεξαρτήτως εκταμέντα τμήματα αφορούν επίσης νεοπλασματικό ιστό με τους ως άνω μικροσκοπικούς χαρακτήρες. Σχεδόν σε όλες τις διαστάσεις του λοβού το νεόπλασμα εντοπίζεται επί των χειρουργικών ορίων εκτομής.
Παρατηρείται εστιακή διήθηση παρακειμένων συμφυόμενων γραμμωτών μυικών ινών. Αναγνωρίζονται νεοπλασματικά αγγειακά έμβολα.
Μετεγχειρητική αγωγή
Μετεγχειρητικά υποβλήθηκε σε δύο συνεδρίες συμπληρωματικής (adjuvant) θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο. Είναι σε θεραπεία καταστολής.
1η υποτροπή
Ο καρκίνος υποτροπίασε τρία χρόνια μετά την αρχική επέμβαση (2016) στην περιοχή του τραχήλου. Υποβλήθηκε τότε σε ανοικτή βιοψία (υπό τοπική αναισθησία) της ύποπτης βλάβης στο νοσοκομείο στο οποίο είχε χειρουργηθεί αρχικά. Η βιοψία επιβεβαίωσε ότι πρόκειται για εστία θηλώδους καρκινώματος θυρεοειδούς με τους ίδιους χαρακτήρες όπως και το αρχικό καρκίνωμα.
2η υποτροπή
Ο καρκίνος υποτροπίασε και πάλι ένα έτος μετά (2017) υπό τη μορφή υποδόριου οζίδιου με ύποπτους για υποτροπή χαρακτήρες. Και πάλι υποβλήθηκε στο νοσοκομείο στο οποίο είχε χειρουργηθεί αρχικά σε ανοικτή βιοψία υπό τοπική αναισθησία. Η βιοψία επιβεβαίωσε και πάλι ότι επρόκειτο για θηλώδες καρκίνωμα με τους ίδιους μικροσκοπικούς χαρακτήρες με το αρχικό καρκίνωμα.
Υπάρχουν διαθέσιμα διαδοχικά υπερηχογραφήματα (Ιουν 2017, Σεπτ 2017, Ιουν 2018, Μάιος 2019 και Αύγουστος 2019). Επισημαίνονται δύο εστίες η μία αντίστοιχα προς την σφαγή του στέρνου (d=14 mm) και η άλλη προτραχειακά (d=12 mm). Επισημαίνεται επίσης η παρουσία σχετικά διογκωμένων λεμφαδένων δεξιά παρασφαγιτιδικά (d=16 mm) και αριστερά παρασφαγιτιδικά (d=16 mm).
Κλινική εξέταση
Στην παρούσα φάση η ασθενής παρουσιάζει πολλαπλά εμφανή (επισκοπικά και ψηλαφητικά) οζίδια στο υποδόριο.
Πριν την επέμβαση ζητήθηκε να γίνει προεγχειρητικά ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα τραχήλου, με χαρτογράφηση λεμφαδένων.
Στο υπερηχογράφημα αυτό περιγράφεται η παρουσία πολλαπλών οζιδίων. Τα οζίδια εντοπίζονται στο υποδόριο και στον προτραχειακό / παρατραχειακό χώρο (έως 14 χιλ) και στην κοίτη του αριστερού και του δεξιού λοβού (διαμέτρου ολίγων χιλιοστών).
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίσθηκαν δύο ύποπτοι λεμφαδένες. Ο ένας εντοπίζεται όπισθεν της δεξιάς κοινής καρωτίδας στο ύψος της χειρουργικής τομής διαμέτρου 12 χιλ και ο άλλος έμπροσθεν του δεξιού καρωτιδικού διχασμού διαμέτρου 12.5 χιλ.
Σημειώνεται ότι σε δύο λαρυγγοσκοπήσεις μετά την αρχική επέμβαση διαπιστώθηκε πάρεση άμφω των φωνητικών χορδών. Η ασθενής εμφάνιζε κάποιου βαθμού δύσπνοια, που επιδεινώνονταν σε κόπωση. Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Την 30.9.2019 η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση με διάνοιξη της παλιάς τομής. Η τομή επεκτείνεται προς τα δεξιά – άνω κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Στο υποδόριο ανευρίσκονται αρκετές εστίες τοπικής υποτροπής υπό τη μορφή εμφυτεύσεων. Προφανώς ο καρκίνος υποτροπίασε υπό την ασυνήθη αυτή μορφή.
Αρχικά γίνεται προσεκτική αφαίρεσή τους. Κάποιες εκ των εστιών αυτών βρίσκονται εν μέρει εγκλωβισμένες και εντός των κάτωθεν του υοειδούς μυών και για το λόγο αυτό γίνεται και συναφαίρεση μυικών στοιχείων. Οι βλάβες είναι σχετικά εύθρυπτες και για το λόγο αυτό η αφαίρεσή τους γίνεται με όσο το δυνατόν πιο λεπτούς χειρισμούς.
Ιδιαίτερα επισημαίνεται η παρουσία μιας ευμεγέθους εστίας υποτροπής στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα της τραχείας, διαμέτρου περί τα 14 χιλ, η οποία είναι στερά καθηλωμένη επί της τραχείας. Η εκτομή της εν λόγω βλάβης γίνεται με μεγάλη δυσκολία και ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή ιατρογενούς κάκωσης της τραχείας. Η εκτομή της γίνεται κατ’ εφαπτομένη επί της τραχείας (‘saving’).
H παρασκευή -είσοδος στο κεντρικό διαμέρισμα άμφω και στην κοίτη του θυρεοειδούς γίνεται με πολύ μεγάλη δυσκολία λόγω της ύπαρξης εκτεταμένων και στερών συμφύσεων και ουλώδους ιστού. Οι τοπικές αυτές συνθήκες δυσχεραίνουν τους χειρισμούς καθιστώντας αδύνατη την αναγνώριση μικρών βλαβών (της τάξεως των λίγων χιλ). Ιδιαίτερα επισημαίνεται η στερά καθήλωση με ουλώδη ιστό επί της τραχείας του αγγειονευρώδους δεματίου επί της τραχείας κυρίως δεξιά.
Ακολούθως και με βάση τα ευρήματα της λεπτομερούς χαρτογράφησης των λεμφαδένων σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων γίνεται πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδα κατώτερο ΙΙ-IV). Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω: (α) της έκτασης της τοπικής υποτροπής (β) της μορφής αυτής (πολλαπλές υποτροπές σε διάφορα σημεία, όπως περιγράφεται παραπάνω) και (γ) της ύπαρξης εκτεταμένων συμφύσεων.
Παρά τις δυσκολίες που περιγράφηκαν, η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Η ιστολογική εξέταση επιβεβαιώνει ότι όλες οι βλάβες που αφαιρέθηκαν από το υποδόριο και τα μυικά στοιχεία του τραχήλου αντιστοιχούν σε εστίες καρκινώματος. Ο αρχικός καρκίνος θυρεοειδούς έχει χαρακτήρες συμβατούς με τους ιστολογικούς χαρακτήρες των πολλαπλών εστιών υποτροπής. Οι περιγραφέντες ως ύποπτοι λεμφαδένες στο υπερηχογράφημα είναι ελεύθεροι μεταστατικής διήθησης.
Μετεγχειρητική αγωγή
Η ασθενής προγραμματίζεται να υποβληθεί σε ολόσωμο σπινθηρογραφικό έλεγχο. Η χορήγηση επικουρικής θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο θα συζητηθεί με βάση τα ευρήματα του σπινθηρογραφήματος και μετά από συνεννόηση με τον πυρηνικό γιατρό. Με δεδομένο το ιστορικό της ασθενούς, αλλά και την έκταση της παρούσης τοπικής υποτροπής, και για την μείωση της πιθανότητας νέας υποτροπής προγραμματίζεται η χορήγηση επικουρικής εξωτερικής ακτινοθεραπείας.
Σχόλια
Ο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς (θηλώδης και θυλακιώδης) μπορεί να υποτροπιάσει τοπικά στον τράχηλο. Πρόκειται μάλιστα για μία όχι ασυνήθη εξέλιξη στη διαδρομή της νόσου. Τυπικά το πρόβλημα εκδηλώνεται είτε υπό τη μορφή υποτροπής στην κοίτη του θυρεοειδούς είτε υπό τη μορφή λεμφαδενικής διασποράς.
Ο καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπιάζει υπό τη μορφή εμφυτεύσεων στο υποδόριο και στα μυικά στοιχεία του τραχήλου εξαιρετικά σπάνια. Η περίπτωση που παρουσιάζεται είναι ιδιαιτέρως ενδιαφέρουσα αν ληφθεί υπόψη:
(α) ο πολύ μεγάλος αριθμός των υποτροπών και
(β) η εντόπιση αυτών σε διάφορα (πολλαπλά) σημεία του υποδορίου και των μυικών ομάδων του τραχήλου.
Πιθανός μηχανισμός είναι η εμφύτευση καρκινικών κυττάρων στους ιστούς του χειρουργικού πεδίου. Το φαινόμενο αυτό, εξαιρετικά σπάνιο στη χειρουργική του θυρεοειδούς, θα μπορούσε θεωρητικά να συμβεί σε περίπτωση ρήξης του καρκινικού ιστού στη διάρκεια της αρχικής επέμβασης. Τα τεμάχια του ραγέντος ιστού θα μπορούσαν να εμφυτευθούν σε διάφορα σημεία του χειρουργικού πεδίου (όχι κατ’ ανάγκη μόνο στη χειρουργική τομή). Οι εμφυτεύσεις αυτές αποτελούν την αρχή της εξαιρετικά σπάνιας αυτής μορφής υποτροπής.
Είναι προφανές ότι σε τόσο εκτεταμένη τοπική υποτροπή η χειρουργική έχει τα όριά της. Αυτό ισχύει ακόμη περισσότερο στην περίπτωση της ασθενούς μας όπου περιγράφεται η παρουσία βλαστών (καρκινικών κυττάρων) ακόμη και σε παρακείμενες θέσεις στο υποδόριο/μυς σε σχέση με τα μακροσκοπικά ορατά ‘καρκινικά’ οζίδια. Για το λόγο αυτό και λαμβανομένης υπόψη της πολύ μεγάλης έκτασης της τοπικής υποτροπής σχεδιάζεται η χορήγηση εξωτερικής ακτινοθεραπείας (EBRT) ώστε να μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο ο κίνδυνος υποτροπής.
