Εισαγωγή
Προεγχειρητική διάγνωση: «οριακά καταδυόμενη βρογχοκήλη» σε ασθενή με γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη -ένα πιθανό πρόβλημα στο υπερηχογράφημα . Ο ασθενής, ετών 56, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πολυοζώδους μη τοξικής βρογχοκήλης.
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων των δύο λοβών του θυρεοειδούς. Ενδεικτικά αναφέρεται επιμήκης διάμετρος δεξιού λοβού 64.5 mm και αριστερού λοβού 84 mm.
Η ηχοδομή του αδένα είναι ανομοιογενής σε όλη την έκταση αυτού. Στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού παρατηρείται όζος συμπαγής ισοηχογενής μεγίστης διαμέτρου 53.5 mm, με μικροκυστικές εκφυλίσεις, ελάχιστα αυξημένη περιφερικού τύπου ροή αίματος και μαλακή υφή στην ελαστογραφία. Οι υπερηχογραφικοί του χαρακτήρες είναι συμβατοί με καλοήθη όζο.
Παρόμοιας υφής όζοι παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα, οι μεγαλύτεροι δεξιά (13 mm & 15.5 mm) και αριστερά (10.5 mm). Στο υπερηχογράφημα αναφέρεται ότι ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού «τείνει να καταδυθεί» στη θωρακική κοιλότητα.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση διαπιστώνεται πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς και κυρίως του αριστερού λοβού (γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη).
Ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού καταδύεται σε μεγάλο βάθος (~ 6 cm) στη θωρακική κοιλότητα, πίσω από την αριστερά κλείδα και το στέρνο. Παράλληλα -όπως και ο δεξιός λοβός – βρίσκεται σε αρκετά πλάγια θέση στον τράχηλο.
Το γεγονός αυτό -σε συνδυασμό με τον σωματότυπο του ασθενούς (βραχύς τράχηλος) δημιουργεί πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία την κινητοποίηση των δύο λοβών και ιδιαίτερα του αριστερού. Οι χειρισμοί γίνονται με ιδιαίτερη δυσκολία ελλείψει επαρκούς χώρου (βραχύς τράχηλος), κυρίως όμως λόγω της μεγάλου βαθμού κατάδυσης του αριστερού λοβού στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη).
Ιδιαίτερη προσοχή καταβάλλεται στην αποφυγή κάκωσης των μεγάλων αγγείων του μεσοθωρακίου στην φάση της κινητοποίησης του αριστερού λοβού.
Με προσεκτικούς χειρισμούς επιτυγχάνεται τελικά η εκμαίευση του λίαν ευμεγέθους αριστερού λοβού μέσω της εγκάρσιας τραχηλικής τομής (βλ. εικόνα). Ένα μεγάλο μέρος του αριστερού λοβού (~ 50 %) βρίσκεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο.
Ακολουθεί εκτομή του δεξιού λοβού και στη συνέχεια του αριστερού λοβού, μετά από απολίνωση και διατομή των θυρεοειδικών αγγείων. Τα θυρεοειδικά αγγεία είναι ιδιαίτερα διατεταμένα, εύρημα αναμενόμενο λόγω του ιδιαίτερα αυξημένου μεγέθους του θυρεοειδούς και για το λόγο αυτό η απολίνωσή τους γίνεται με μεγάλη προσοχή.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (οπτικά και με χρήση νευροδιεγέρτη).
Σημειώνεται επίσης η παρουσία επιμήκους πυραμοειδούς λοβού (δεν περιγράφεται στο υπερηχογράφημα), που αφαιρείται μέχρι το ύψος που επιτρέπει η εγκάρσια τραχηλική τομή (περίπου στο ύψος του υοειδούς οστού).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία για τους λόγους που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση
Σχόλια
Σχόλιο 1- γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη, ένα μη αναμενόμενο εύρημα στον ασθενή μας
Η περίπτωση που παρουσιάσθηκε αναδεικνύει ένα πιθανό πρόβλημα με το οποίο μπορεί να βρεθεί αντιμέτωπος ο χειρουργός που αναλαμβάνει να χειρουργήσει έναν ασθενή με βρογχοκήλη. Το πρόβλημα αυτό είναι η υποτίμηση του βαθμού κατάδυσης μιας βρογχοκήλης στο ανώτερο μεσοθωράκιο με βάση τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος.
Όπως είναι γνωστό, το υπερηχογράφημα αποτελεί την βασική (και συνήθως την μόνη) εξέταση απεικονιστικού ελέγχου του θυρεοειδούς. Το υπερηχογράφημα εντούτοις έχει περιορισμούς όσον αφορά την αξιολόγηση του βάθους στο οποίο καταδύεται μία γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Αυτό οφείλεται κατά βάση στην παρεμβολή των οστών του θωρακικού κλωβού (στέρνο, κλείδα, πλευρές) που δεν επιτρέπουν την μετάδοση των υπερηχητικών κυμάτων.
Στην περίπτωση του ασθενούς μας, το υπερηχογράφημα – που έγινε από έμπειρο ακτινολόγο – αναφέρει ΟΡΙΑΚΗ (ΑΡΧΟΜΕΝΗ) κατάδυση του κάτω πόλου του αριστερού λοβού. Περιγράφεται αύξηση των διαστάσεων του λοβού και η παρουσία όζων με τις διαστάσεις τους.
Σχόλιο 2- δυσκολίες που καλείται να αντιμετωπίσει ο χειρουργός (μη αναμενόμενες προεγχειρητικά) σε γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη
Η πραγματικότητα, όπως φάνηκε στο χειρουργείο, ήταν διαφορετική. Πράγματι, ένα σημαντικό μέρος του αριστερού λοβού καταδυόταν σε μεγάλο βάθος (~ 6 cm) στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Το γεγονός αυτό – σε συνδυασμό με τον σωματότυπο του ασθενούς – δημιούργησε σημαντικές δυσκολίες στην εξέλιξη της επέμβασης.
Το περιστατικό που παρουσιάσθηκε είναι ενδιαφέρον καθώς αναδεικνύει και μία άλλη πτυχή των επεμβάσεων του θυρεοειδούς. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει καταστάσεις που δεν προβλέπονται από τον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα). Στην προκειμένη περίπτωση, βρεθήκαμε αντιμέτωποι με μία ιδιαίτερα δύσκολη περίπτωση γιγάντιας καταδυόμενης βρογχοκήλης. Ο θυρεοειδής αφαιρέθηκε μέσω της τραχηλικής τομής.
Εντούτοις, οι δυσκολίες ήταν πολλές και μη αναμενόμενες, βάσει του προεγχειρητικού ελέγχου. Το γεγονός αυτό αναδεικνύει τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που μπορεί να βρεθεί μπροστά σε δύσκολες καταστάσεις τις οποίες δεν ήταν δυνατόν να προβλέψει βάσει των δεδομένων του συνήθους προεγχειρητικού ελέγχου. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να αφαιρέσει σχεδόν πάντα ακόμη και γιγάντιες καταδυόμενες βρογχοκήλες μέσω της εγκάρσιας τραχηλικής τομής, χωρίς να χρειαστεί να γίνει στερνοτομή. Η στερνοτομή επιβαρύνει τον ασθενή και – στην εμπειρία μας – δεν χρειάζεται πρακτικά ποτέ, εφόσον η θυρεοειδεκτομή επιχειρείται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.
Σχόλιο 3- ο ρόλος της αξονικής / μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς με γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη
Η αξονική (σπανιότερα μαγνητική) τομογραφία θώρακα είναι χρήσιμη όταν – βάσει του υπερηχογραφήματος ή της απλής ακτινογραφίας θώρακος – υπάρχουν ενδείξεις σημαντικού βαθμού κατάδυσης στο μεσοθωράκιο. Εντούτοις δεν είναι εξέταση ρουτίνας και δεν συνιστάται να γίνεται σε όλους τους ασθενείς, καθώς – όπως αναφέρθηκε παραπάνω – η επέμβαση μπορεί να γίνει πρακτικά πάντα μέσω της τραχηλικής τομής.
