Πίνακας Περιεχομένων
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής (συνεχής real-time νευροπαρακολούθηση) σε θυρεοειδεκτομή (+ λεμφαδενικός καθαρισμός) σε επαγγελματία φωνής
Εισαγωγή
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής (συνεχής real-time νευροπαρακολούθηση) σε θυρεοειδεκτομή (+ λεμφαδενικός καθαρισμός) σε επαγγελματία φωνής. – Ο ασθενής προσήλθε με διάγνωση «θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς. Ο ασθενής μας ήταν επαγγελματίας φωνής [τενόρος]).
Για το λόγο αυτό η πλήρης διατήρηση της φωνητικής του λειτουργίας είχε πολύ μεγάλη σημασία για την απρόσκοπτη συνέχιση των επαγγελματικών του δραστηριοτήτων. Για το λόγο αυτό εφαρμόσθηκε η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής νευροπαρακολούθηση) (continuous intraoperative neuromonitoring) όσο διαρκεί η θυρεοειδεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου
Προεγχειρητικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλάμβανε:
- υπερηχογράφημα θυρεοειδούς
- χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
- υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) και κυτταρολογική εξέταση.
Ο προεγχειρητικός έλεγχος έδειξε την παρουσία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς μεγίστης διαμέτρου 18.5 mm στον δεξιό λοβό. Υπάρχουν παθολογικοί λεμφαδένες αντίστοιχα προς το μέσο προς κάτω τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο ΙΙΙ προς IV) και όπισθεν της δεξιάς έσω σφαγίτιδας.
Προεγχειρητικός σχεδιασμός της επέμβασης
Λόγω της ιδιαίτερης επαγγελματικής απασχόλησης του ασθενούς (επαγγελματίας φωνής [τενόρος]) έγινε πριν την επέμβαση λεπτομερής ενημέρωση για τους πιθανούς κινδύνους της επέμβασης. Ιδιαίτερη έμφαση δόσθηκε στην πιθανότητα επηρεασμού της φωνητικής λειτουργίας.
Στόχος κατά τη διάρκεια της επέμβασης ήταν να μεγιστοποιηθεί η ασφάλεια της επέμβασης. Το θέμα της ασφάλειας αφορουσε ιδιαίτερα την διατήρηση της ακεραιότητας (ανατομικής και λειτουργικής) των λαρυγγικών νεύρων. Για το λόγο αυτό αποφασίσθηκε να χρησιμοποιηθεί η συνεχής νευροπαρακολούθηση διεγχειρητικά σε πραγματικό χρόνο (συνεχής παρακολούθηση φωνητικής λειτουργίας.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση με τομή εγκάρσια τραχηλική. Η τομή επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.
Για να εφαρμοσθεί η συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση σε πραγματικό χρόνο γίνεται αρχικά διάνοιξη του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου δεξιά. Το πνευμονογαστρικό νεύρο αναγνωρίζεται βαθιά μεταξύ της δεξιάς κοινής καρωτίδας και της δεξιά έσω σφαγίτιδας. Παρασκευάζεται σε μήκος περίπου 2 cm και επί αυτού τοποθετείται το ειδικό ηλεκτρόδιο της συσκευής (Εικόνα 2).
Η επέμβαση που έγινε ήταν ολική θυρεοειδεκτομή και εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (selective, compartment-oriented lymph node dissection) (επίπεδα VI, IV, III – κατώτερο ΙΙ δεξιά).Η επιλογή του είδους της επέμβασης έγινε με βάση τα ευρήματα της προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης.
Συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση, continuous intraoperative neuromonitoring) όσο εξελίσσεται η θυρεοειδεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου
Δεξιά πλευρά του τραχήλου
Η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής νευροπαρακολούθηση) δεξιά εφαρμόζεται όσο διαρκεί η εκτομή του δεξιού λοβού και ο λεμφαδενικός καθαρισμός δεξιά. Αναγνωρίζεται οπτικά και με τη βοήθεια του νευροδιεγέρτη τόσο ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου δεξιά όσο και το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Στη διάρκεια των χειρισμών και λόγω της έλξης γίνονται οι αναγκαίες προσαρμογές στην ασκούμενη τάση επί την ιστών. Οι προσαρμογές αυτές γίνονται με βάση τα ακουστικά και απεικονιστικά σήματα που δίνει η συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση σε πραγματικό χρόνο. Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης διασφαλίζεται η διατήρηση όχι μόνο της ανατομικής αλλά και της λειτουργικής ακεραιότητας των δεξιών λαρυγγικών νεύρων με τη βοήθεια της συνεχούς νευροπαρακολούθησης, όπως περιγράφηκε παραπάνω.
Η επέμβαση στη δεξιά πλευρά του τραχήλου εξελίσσεται έχοντας σταθερά το ειδικό ηλεκτρόδιο επί του δεξιού πνευμονογαστρικού νεύρου.
Αριστερή πλευρά του τραχήλου
Η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση σε πραγματικό χρόνο) εφαρμόζεται στη συνέχεια αριστερά, όσο διαρκεί η εκτομή του αριστερού λοβού.
Παρασκευάζεται με τον ίδιο τρόπο το αριστερό πνευμογαστρικό νεύρο και στην αριστερά πλευρά, με διάνοιξη του αγγειονευρώδους δεματίου. Το αριστερό πνευμονογαστρικό αναγνωρίζεται σε εν τω βάθει θέση μεταξύ αριστεράς κοινής καρωτίδας και έσω σφαγίτιδας φλέβας. Παρασκευάζεται σε μήκος ~ 2 εκ. Επί αυτού τοποθετείται το ειδικό ηλεκτρόδιο που έχει ήδη αφαιρεθεί από το δεξιό πνευμονογαστρικό.
Όσο διαρκεί η θυρεοειδεκτομή αριστερά αναγνωρίζεται οπτικά και με τη βοήθεια της συνεχούς διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης τα αριστερά λαρυγγικά νεύρα (άνω και κάτω). Η θυρεοειδεκτομή αριστερά εξελίσσεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στη δεξιά πλευρά του τραχήλου.
Λαμβάνονται υπόψη τα σήματα (ακουστικά και οπτικά) που δίνει η συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση σε πραγματικό χρόνο. Αυτό επιτυγχάνεται προσαρμόζοντας ανάλογα την εξέλιξη της επέμβασης. Για παράδειγμα, αν υπάρξει alarm αίρεται προσωρινά η τάση επί των ιστών ώστε να διατηρούνται εντός των φυσιολογικών ορίων τα σήματα που δίνει η συνεχής νευροπαρακολούθηση.
Όπως και στη δεξιά πλευρά, έτσι και αριστερά καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης ελέγχεται και διασφαλίζεται όχι μόνο η ανατομική αλλά και η λειτουργική ακεραιότητα των λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε και ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση με διάγνωση εξόδου:
Καρκίνος θυρεοειδούς – ολική θυρεοειδεκτομή + λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (compartment oriented, επίπεδα VI, IV, III-κατώτερο ΙΙ). Συνεχής παρακολούθηση φωνητικής λειτουργίας (συνεχής real-time νευροπαρακολούθηση).
Η φωνητική λειτουργία του ασθενούς διατηρήθηκε πλήρως μετεγχειρητικά, χωρίς να παρατηρηθεί καμία αλλοίωση αυτής. Η επαγγελματική δραστηριότητα του ασθενούς (τενόρος) συνεχίσθηκε χωρίς κανένα πρόβλημα.
Σχόλια
Το πρόβλημα της διαταραχής της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων και η σημασία του για τους επαγγελματίες φωνής
Η διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας είναι μία πιθανή επιπλοκή της θυρεοειδεκτομής, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από λεμφαδενικό καθαρισμό στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο VI). Η διαταραχή αυτή συνήθως αποκαθίσταται σταδιακά, εφόσον δεν έχει γίνει μόνιμη βλάβη του νεύρου (διατομή).
Μπορεί εντούτοις να αποτελέσει σημαντικότατο πρόβλημα για τους ‘επαγγελματίες φωνής’. Με τον όρο αυτό περιγράφονται τα άτομα στα οποία η φωνητική λειτουργία κατέχει κεντρικό ρόλο στην επαγγελματική τους δραστηριότητα (π.χ. τραγουδιστές, εκφωνητές κλπ.).
Διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση – διαλειπουσα
Η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (intraoperative neuromonitoring) έχει προταθεί σαν ένα βοήθημα για τον χειρουργό όσον αφορά τη διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας, πέραν της οπτικής αναγνώρισης των λαρυγγικών νεύρων.
Συνηθέστατα στην πράξη χρησιμοποιείται η διαλείπουσα διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (intermittent intraoperative neuromonitoring). H μέθοδος αυτή επιτρέπει τον ανά διαστήματα εντοπισμό της θέσης του νεύρου, πράγμα που διευκολύνει την αναγνώριση και επομένως την προστασία του.
Συνεχής νευροπαρακολούθηση διεγχειρητικά
Η συνεχής νευροπαρακολούθηση διεγχειρητικά (continuous intraoperative neuromonitoring) (σε πραγματικό χρόνο) είναι ένα μέτρο για τη διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια των επεμβάσεων θυρεοειδούς. Καθιστά εφικτή τη συνεχή, real-time (όχι διαλείπουσα) παρακολούθηση της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων. Έτσι διατηρείται και προστατεύεται η φωνητική λειτουργία σε κάθε βήμα της επέμβασης.
Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθόσον επιτρέπει τις απαραίτητες προσαρμογές από την πλευρά του χειρουργού στην εξέλιξη της επέμβασης. Έτσι, μία αρχικά ήπια διαταραχή της λειτουργίας του νεύρου (π.χ. λόγω έλξης) δεν εξελίσσεται σε βλάβη αυτού, που θα εκδηλωθεί μετεγχειρητικά με αλλοίωση της φωνητικής λειτουργίας.
Το μειονέκτημα εντούτοις της μεθόδου είναι η ανάγκη περισσότερο εκτεταμένων χειρισμών για τον εντοπισμό και την παρασκευή του πνευμονογαστρικού νεύρου, επί του οποίου θα πρέπει να τοποθετηθεί ειδικό ηλεκτρόδιο. Η μέθοδος έχει ιδιαίτερη ένδειξη για τους ‘επαγγελματίες φωνής’, όπως ο ασθενής μας που παρουσιάσθηκε παραπάνω.
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής και θυρεοειδεκτομή σε επαγγελματία φωνής 906
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής και θυρεοειδεκτομή σε επαγγελματία φωνής 906
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής και θυρεοειδεκτομή σε επαγγελματία φωνής 906
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Πρωτοπαθής
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Δευτεροπαθής και Τριτοπαθής
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής και θυρεοειδεκτομή σε επαγγελματία φωνής 906
Συνεχής νευροπαρακολούθηση φωνής και θυρεοειδεκτομή σε επαγγελματία φωνής 906
