Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση

Εισαγωγή

Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση.- Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία ενδοκρινοπάθεια που διαγιγνώσκεται τις τελευταίες δεκαετίες όλο και πιο συχνά λόγω του ελέγχου που γίνεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Ο έλεγχος αυτός τυπικά περιλαμβάνει μέτρηση ασβεστίου αίματος και συχνά γίνεται στα πλαίσια ενός γενικού ελέγχου (check-up) ή για τη διερεύνηση κάποιας άλλης άσχετης πάθησης ή συμπτωματολογίας του ασθενούς. Αν βρεθεί υπερασβεστιαιμία ακολουθεί συνήθως μέτρηση και της παραθορμόνης ορού. Τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης σε συνδυασμό με την υπερασβεστιαιμία θέτουν τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Τι ισχύει για το θέμα «Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση»?

Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση- ΤΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ?

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός στην κύηση συνοδεύεται από:

Αυξημένη πιθανότητα αυτόματης αποβολής του εμβρύου
Αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού
Καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης
Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών στη μητέρα (νεφρολιθίαση, παγκρεατίτιδα, προεκλαμψία)

Ο κίνδυνος εμφάνισης των επιπλοκών αυτών σχετίζεται άμεσα με την βαρύτητα της υπερασβεστιαιμίας. Έτσι ο κίνδυνος επιπλοκών είναι ελάχιστος όταν η υπερασβεστιαιμία είναι οριακή ή μικρού βαθμού. Αντίθετα αυξάνεται σε βαριά υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο > 11.5 mg/dl). Θα πρέπει εν προκειμένω να τονιστεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις όπου διαγιγνώσκεται υπερπαραθυρεοειδισμός στην κύηση η υπερασβεστιαιμία είναι ήπια ή οριακή και έτσι δεν επηρεάζεται πρακτικά η εξέλιξη της κύησης.

Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση-ΔΙΑΓΝΩΣH

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός στη διάρκεια της κύησης είναι σπάνιος και αντιστοιχεί περίπου στο 1 % του συνόλου των ασθενών. Για τη διάγνωση θα πρέπει να ληφθούν προσεκτικά υπόψη τα δεδομένα από την κλινική εξέταση και την εργαστηριακή διερεύνηση της ασθενούς. Και αυτό γιατί στη διάρκεια της κύησης συμβαίνουν σημαντικές αλλαγές στον οργανισμό της εγκύου, ενώ παράλληλα μεταβάλλεται ο μεταβολισμός των οστών και των μετάλλων/ιχνοστοιχείων προκειμένου να καλυφθούν οι αυξημένες ανάγκες λόγω της ανάπτυξης του εμβρύου. Ενδεικτικά αναφέρεται επίσης η αύξηση του όγκου του πλάσματος στην έγκυο γυναίκα με συνοδό μείωση της συγκέντρωσης των λευκωματινών.

Λόγω των μεταβολών αυτών για την ακριβή αξιολόγηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνο οι τιμές του ιονισμένου και του διορθωμένου (βάσει των τιμών της λευκωματίνης) ασβεστίου. Παράλληλα, η κύηση συνοδεύεται από κάποια συμπτώματα (όπως ναυτία, κόπωση, μυϊκή αδυναμία κλπ) που καθιστούν δύσκολη την κλινική αξιολόγηση.

Ο προεγχειρητικός εντοπισμός θα πρέπει να γίνεται κατά βάση με το υπερηχογράφημα τραχήλου. Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού (όπως σπινθηρογράφημα, αξονική τομογραφία κλπ.) θα πρέπει να αποφεύγονται λόγω της ακτινοβολίας. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και κάποιες άλλες μέθοδοι εντοπισμού (όπως η μαγνητική τομογραφία).

Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Υπερπαραθυρεοειδισμός –διάγνωση πριν την κύηση

Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει ιδανικά να αποφευχθεί η εγκυμοσύνη και να υποβληθεί η γυναίκα σε προγραμματισμένη παραθυρεοειδεκτομή για την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Ακολουθεί η εγκυμοσύνη έχοντας ήδη λυθεί αποτελεσματικά το πρόβλημα.

Υπερπαραθυρεοειδισμός – διάγνωση στην κύηση

Καθώς σε ηλικίες κάτω των 50 ετών (στα ηλικιακά αυτά όρια ανήκουν και οι έγκυες γυναίκες) συνιστάται πάντα παραθυρεοειδεκτομή για την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού, το ερώτημα δεν είναι αν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση αλλά το πότε και πώς.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η υπερασβεστιαιμία δεν είναι βαριά και έτσι μπορεί η κύηση να εξελιχθεί ομαλά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, που είναι και οι πιο συνηθισμένες, η παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να γίνει μετά την ολοκλήρωση της κύησης και τον τοκετό.

Σε μεγαλύτερης βαρύτητας υπερασβεστιαιμία μπορεί να εφαρμοστούν συντηρητικά μέτρα, όπως επαρκής ενυδάτωση και χορήγηση κινακαλσέτης. Αν και η κινακαλσέτη διέρχεται μέσω του πλακούντα, δεν έχουν περιγραφεί παρενέργειες από την χορήγησή της στο έμβρυο. Παραμένουν όμως εν προκειμένω ερωτηματικά και έτσι δεν μπορεί να γίνει αβασάνιστα σύσταση για την χορήγησή της.

Παραθυρεοειδεκτομή συνιστάται σε έγκυες γυναίκες με διάγνωση ‘υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση ‘ όταν υπάρχει σοβαρή υπερασβεστιαιμία η οποία ορίζεται (με ένα από τους παρακάτω τρόπους) ως:

Επίπεδα διορθωμένου (βάσει τιμών αλβουμίνης) > 11.5 mg/dl
Επίπεδα ασβεστίου μεγαλύτερα κατά 1 mg/dl σε σχέση με τα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα
Επίπεδα ιονισμένου ασβεστίου > 5.8 mg/dl

Στις περιπτώσεις αυτές έχει αποδειχθεί ότι η παραθυρεοειδεκτομή είναι ασφαλέστερη επιλογή τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο σε σύγκριση με την συντηρητική αντιμετώπιση ή την απλή παρακολούθηση.

Ο χρόνος που θα γίνει η παραθυρεοειδεκτομή έχει μεγάλη σημασία για την ασφαλή εκτέλεσή της. Αν απαιτηθεί σε ασθενή με διάγνωση ‘Υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση’ απαιτηθεί παραθυρεοειδεκτομή στην διάρκειά της (για τους παραπάνω λόγους) τότε η παραθυρεοειδεκτομή θα πρέπει να γίνει στο ΔΕΥΤΕΡΟ ΤΡΙΜΗΝΟ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ.

Το είδος της παραθυρεοειδεκτομής –αν απαιτηθεί στη διάρκεια της κύησης σε γυναίκα με διάγνωση ‘υπερπαραθυρεοειδισμός και κύηση ‘- θα πρέπει να εξατομικεύεται. Σε εντοπισμένο μονήρες αδένωμα έχει θέση η ελάχιστα επεμβατική (στοχευμένη) παραθυρεοειδεκτομή. Σε σπανιότερες περιπτώσεις έχει θέση η κλασική αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου. Τέτοιες περιπτώσεις είναι: