Πίνακας Περιεχομένων
Εισαγωγή
Τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT), πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (αδένωμα παραθυρεοειδούς) με δύσκολο προεγχειρητικό εντοπισμό: με αφορμή ασθενή μας.-Η ασθενής ετών 71 προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός- αδένωμα παραθυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση.
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – διάγνωση
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε από τον κλασικό συνδυασμό των βιοχημικών και ορμονικών επεμβάσεων: υπερασβεστιαιμία, υπερπαραθορμοναιμία, υπερασβεστιουρία. Στην ασθενή μας υπήρχαν και οι δύο κλασικές επιπλοκές του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού: (α) αρχόμενη νεφρασβέστωση και μικρολιθίαση ουροφόρου οδού και (β) οστεοπώρωση.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Το αρχικό υπερηχογράφημα δεν ανέδειξε παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό. Το υπερηχογράφημα επαναλήφθηκε σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Και πάλι απέτυχε η αναγνώριση τυχόν παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
To αρχικό σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών αδένων με Tc99m-sestamibi ήταν αρνητικό για υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό.
Το σπινθηρογράφημα επαναλήφθηκε περίπου δύο χρόνια αργότερα. Το νέο σπινθηρογράφημα ήταν και πάλι χωρίς σαφή παθολογικά ευρήματα. Σημειώνεται μια μικρή εστία στον άνω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς που δεν ήταν σπινθηρογραφικά ορατή στο προηγούμενο σπινθηρογράφημα. Η εστία αυτή θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ύποπτη για υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό. Παρά ταύτα δεν κατακρατά το ραδιοφάρμακο.
Τετραδιάστατη αξονική τομογραφία τραχήλου (4D-CT)
Λόγω των αρνητικών / ασαφών παραπάνω ευρημάτων και με στόχο τον ακριβό προεγχειρητικό εντοπισμό η ασθενής παραπέμφθηκε για τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT). Στην 4D-CT απεικονίσθηκε μόρφωμα με διαστάσεις 8.5 x 7 mm και με απεικονιστικούς χαρακτήρες που θεωρούνται ύποπτοι για αδένωμα παραθυρεοειδούς. Εντοπίζεται στην οπίσθια έσω παρυφή της μεσότητας του δεξιού λοβού μεταξύ του θυρεοειδούς και του παρακείμενου οισοφάγου, περίπου 1 cm κάτωθεν του κρικοειδούς χόνδρου (Εικόνες 1 και 2). Βρίσκεται αρκετά βαθιά, σε επαφή σχεδόν με τη σπονδυλική στηλη, αντίστοιχα προς την πλαγιοπίσθια επιφάνεια του οισοφάγου (Εικόνα 3)
Στο ίδιο ύψος αριστερά απεικονίζεται μικρότερη οζόμορφη εστία μεγίστης διαμέτρου 6 mm με ανάλογους απεικονιστικούς χαρακτήρες. Παρουσιάζει εντούτοις ασθενέστερη μέγιστη σκιαγραφική επίταση στην αρτηριακή φάση.
Νέο υπερηχογράφημα
‘Εχοντας υπόψη τα δεδομένα της 4 D-CT η ασθενής υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο υπερηχογράφημα αυτό περιγράφεται μόρφωμα διαστάσεων 10.2 x 3.5 mm ύποπτο για αδένωμα του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς. Βρίσκεται σε επαφή με το οπίσθιο τμήμα της μεσότητας και προς τον άνω πόλο του δεξιού λοβού. Απεικονίζεται επίσης σε ανάλογη θέση αριστερά και ο αριστερός άνω παραθυρεοειδής αδένας με διαστάσεις 7.6 x 4.4 mm (χωρίς αγγείωση).
Στον παραπάνω απεικονιστικό έλεγχο περιγράφονται επίσης μικρού μεγέθους όζοι θυρεοειδούς καλοήθους μορφολογίας.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.
Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του δεξιού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Σε επαφή με τον οισοφάγο, αντίστοιχα προς την πλαγιοπίσθια επιφάνεια αυτού και στον προσπονδυλικό χώρο αναγνωρίζεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Για την διευκόλυνση της προσπέλασής του (καθώς βρίσκεται σε αρκετά εν τω βάθει θέση στον τράχηλο) απολινώνονται τα άνω θυρεοειδικά αγγεία. Έτσι ο κινητοποιημένος δεξιός λοβός του θυρεοειδούς επιτρέπει την ευκολότερη προσπέλαση στο αδένωμα. Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία (βλ. παρακάτω).
Με τα ίδια ακριβώς βήματα στην αριστερά πλευρά αναγνωρίζεται το μόρφωμα που περιγράφεται τόσο στην 4D-CT όσο και στο τελευταίο υπερηχογράφημα. Μακροσκοπικά έχει τους χαρακτήρες φυσιολογικού, οριακού μεγέθους παραθυρεοειδούς. Αφαιρείται το μισό από το εν λόγω μόρφωμα και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία (βλ. παρακάτω). Βάσει των δεδομένων του προεγχειρητικού ελέγχου αποφασίζεται να γίνει πλήρης αφαίρεση και του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς.
Ταχεία βιοψία
Μόρφωμα δεξιά: Στην ταχεία βιοψία επιβεβαιώνεται ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό. Εντούτοις, όπως είναι γνωστο, δεν είναι δυνατή στην ταχεία βιοψία η αναγνώριση της ακριβούς φύσης του υπερλειτουργικού ιστού [αδένωμα, υπερπλασία?]).
Μόρφωμα αριστερά:Η ταχεία βιοψία του μορφώματος που περιγράφεται στην αριστερά πλευρά του τραχήλου έδειξε ότι πρόκειται για φυσιολογικό παραθυρεοειδικό ιστό.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Κατά τη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού διαπιστώνεται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης μετά την παραθυρεοειδεκτομή (από 117 pg/ml πριν την αφαίρεση σε 19 pg/ml μετά).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση και η γενική αναισθησία έγιναν καλά ανεκτές.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε άριστη γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης: Παραθορμόνη = 29 pg/ml, Ασβέστιο = 9.6 mg/dl
Αδένωμα παραθυρεοειδούς και τετραδιάσταση αξονική τομογραφία – Σχόλιο
Στη συγκεκριμένη ασθενή, η τετραδιάσταση αξονική τομογραφία (4D-CT) ήταν η εξέταση αυτή που εντόπισε το αδένωμα. Πρόκειται για μία σχετικά πρόσφατη εξέλιξη στην απεικόνιση των παθήσεων των παραθυρεοειδών. Η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν αποτύχουν οι δύο βασικές μέθοδο προεγχειρητικού εντοπισμού (υπερηχογράφημα & σπινθηρογράφημα)
Αδένωμα παραθυρεοειδούς και τετραδιάσταση αξονική τομογραφία 9 0 6
Αδένωμα παραθυρεοειδούς και τετραδιάσταση αξονική τομογραφία 9 0 6
Αδένωμα παραθυρεοειδούς και τετραδιάσταση αξονική τομογραφία 9 0 6
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Πρωτοπαθής
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Δευτεροπαθής και Τριτοπαθής
Αδένωμα παραθυρεοειδούς και τετραδιάσταση αξονική τομογραφία 9 0 6
Αδένωμα παραθυρεοειδούς και τετραδιάσταση αξονική τομογραφία 9 0 6
