Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς, λίαν ευμέγεθες (‘γιγάντιο’), οπισθοκαρωτιδικό

Η ασθενής, ετών 62, προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – αδένωμα παραθυρεοειδούς‘ για χειρουργική αντιμετώπιση (παραθυρεοειδεκτομή). Η ασθενής διαγνώσθηκε με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (σημαντική υπερασβεστιαιμία και υπερπαραθορμοναιμία, με συνυπάρχουσα διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας).

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε ευμέγεθες αδένωμα αριστερού παραθυρεοειδούς, αντίστοιχα προς την μεσότητα και προς τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, με διαστάσεις 28 x 14 mm.

Δεν υπήρχαν σημαντικά απεικονιστικά ευρήματα από τον θυρεοειδή αδένα.

Λόγω του σαφώς θετικού υπερηχογραφήματος δεν υποβλήθηκε σε σπινθηρογράφημα (δισταγμός από την πλευρά του θεράποντος ενδοκρινολόγου για τη χορήγηση ραδιοφαρμάκου, συνυπάρχουσα νεφροπάθεια).

Υποβλήθηκε σε παραθυρεοειδεκτομή. Το αδένωμα βρίσκεται σε οπισθοκαρωτιδική θέση, βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα. Μετά ανάσπαση και κινητοποίηση της αριστερής κοινής καρωτίδας (προς τα αριστερά) και του αριστερού λοβού (προς την μέση γραμμή) ανευρίσκεται το ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Το αδένωμα παραθυρεοειδούς παρασκευάζεται και κινητοποιείται με ιδιαίτερη δυσκολία λόγω της αρκετά εν τω βάθει και οπισθοκαρωτιδικής του θέσης, αλλά και λόγω του αυξημένου του μεγέθους το οποίο βρίσκεται μεγαλύτερο από το αναφερόμενο στο υπερηχογράφημα (~ 40 mm).

Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Στη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης παρατηρείται η επιθυμητή σημαντική πτώση επιπέδων PTH από 278 pg/ml σε 43 pg/ml μετά την αφαίρεση του αδενώματος, μείωση >> 50 %). Αριστερός κάτω παραθυρεοειδής μακροσκοπικά φυσιολογικός.

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.

Σχόλιο

Το αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Σήμερα μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να γίνει ακριβής προεγχειρητικός εντοπισμός, κυρίως με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος και του σπινθηρογραφήματος παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi. Σε σπανιότερες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία κλπ.

Ακόμη όμως και αν υπάρχει προεγχειρητικός εντοπισμός χρειάζεται αρκετή εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού για να το αναγνωρίσει στη διάρκεια της επέμβασης. Οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτοί και προσεκτικοί ώστε η αφαίρεσή του να γίνει με τεχνικά άρτιο τρόπο.

Σε κάποιες περιπτώσεις το αδένωμα παραθυρεοειδούς μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο να ανευρεθεί στην επέμβαση και ακόμη πιο δύσκολο να αφαιρεθεί με ασφάλεια.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την διαφύλαξη της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του σύστοιχου παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου για τη διαφύλαξη της φωνητικής λειτουργίας. Οι επεμβάσεις παραθυρεοειδούς για τους παραπάνω λόγους καλό θα είναι να γίνονται από εξειδικευμένο χειρουργό παραθυρεοειδούς, με εμπειρία στις επεμβάσεις παραθυρεοειδών, έτσι ώστε να δοθεί άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του υπερπαραθυρεοειδισμού, με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια, αποφεύγοντας την πιθανότητα εμφάνισης επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού.

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

ΕΙΚΟΝΑ 1

Το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (αριστερά κάτω), σχηματική αναπαράσταση όπου απεικονίζεται η οπισθοκαρωτιδική του θέση, βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα (κίτρινο χρώμα) (με το κόκκινο χρώμα απεικονίζεται σχηματικά η αριστερή κοινή καρωτίδα και μπλε η αριστερή έσω σφαγίτιδα φλέβα).

ΕΙΚΟΝΑ 2

Εικόνες από την επέμβαση, όπου απεικονίζεται το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς. Αριστερά το αδένωμα παραθυρεοειδούς στην αρχή της επέμβασης. Το αδένωμα παραθυρεοειδούς επισημαίνεται με κίτρινο αστερίσκο, πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα (κίτρινο βέλος), ενώ ο αριστερός λοβός του θυρεοειδούς έλκεται προς τα πάνω και δεξιά με τις λαβίδες (μπλε βέλος). Δεξιά το αδένωμα παραθυρεοειδούς έχει πλέον κινητοποιηθεί και είναι έτοιμο να αφαιρεθεί και να αποσταλεί για ταχεία βιοψία.

‘Εκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς, γιγάντιο, οπισθοκαρωτιδικό